Formulir

Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah Serta Manfaat Rawat Jalan
UW-62 Yang Memiliki Fasilitas Kartu Peserta*

Tertanggung Utama pada Polis sebelumnya yang memiliki Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap dan/atau tindakan bedah serta

permohonan Manfaat Asuransi Tambahan atau Manfaat Asuransi Tambahan lain yang memberikan manfaat serupa**.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pemegang Polis:
(selanjutnya disebut Saya)
menyatakan setuju untuk dilakukan pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap dan/atau
tindakan bedah serta manfaat rawat jalan yang memiliki fasilitas Kartu Peserta* atas Polis yang Saya miliki, jika permohonan Manfaat
Asuransi Tambahan atau Manfaat Asuransi Tambahan lain yang memberikan manfaat serupa** tersebut
disetujui oleh Penanggung dengan data sebagai berikut:
Nomor Polis:
Nama Tertanggung Utama:

Dengan adanya pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan tersebut, maka:

1. Jumlah Premi di Polis tersebut tidak berubah. Pemegang Polis dimungkinkan untuk meningkatkan proteksi di Polis tersebut.
2. Pemegang Polis setuju untuk tetap melakukan pembayaran Premi atas Polis tersebut untuk memastikan perlindungan asuransi
tetap berjalan.
3. Seluruh manfaat dan Kartu Peserta* yang memiliki fasilitas Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap
dan/atau tindakan bedah serta manfaat rawat jalan secara otomatis tidak berlaku lagi terhitung efektif sejak tanggal proses
Pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan di atas selesai dilakukan atau disetujui oleh Penanggung.
4. Ketentuan di dalam Polis yang mengatur mengenai larangan penambahan atau pengurangan Asuransi Tambahan yang dilakukan
dalam kurun waktu tertentu (bila ada), menjadi tidak berlaku.
5. Merujuk pada poin 4 di atas, penambahan atau pengurangan Asuransi Tambahan hanya dapat dilakukan dengan tanpa mengubah
besarnya Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala.

Untuk selanjutnya mengajukan permohonan Manfaat Asuransi Tambahan atau Manfaat AsuransiTambahan
lain yang memberikan manfaat serupa** dengan data sebagai berikut:
Nama Calon Pemegang Polis:
Nama Calon Tertanggung:

Nomor SPAJ:

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sejelas - jelasnya dan sebenar - benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dinyatakan di: Tanggal: (tgl/bln/thn)

Tanda Tangan Tenaga Pemasar Tanda Tangan Pemegang Polis

dan Nama Jelas dan Nama Jelas
Kode Tenaga Pemasar:

* Diantaranya: , ,

** .
17060501/Formulir Pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan yang memberikan manfaat rawat inap dan/atau Halaman 1/1
tindakan bedah serta manfaat rawat jalan yang memiliki fasilitas kartu peserta* /V1222

17060501