PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.

79, Jakarta 12910 Customer Line: 500085 customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

PHS/PFC/07/1211

FORMULIR PENGAJUAN PENYERAHAN POLIS SEBAGAI JAMINAN KOLATERAL (BANKERS CLAUSE)

- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak dan jelas. - Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi sebelum menandatanganinya. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap menandatangani dan melengkapi seluruh persyaratan yang tertera pada formulir ini.

Saya, selaku Pemegang Polis: Nama Pemegang Polis Nomor Polis : :

setuju untuk mengalihkan dan menyerahkan Polis PT Prudential Life Assurance dengan nomor tersebut di atas sebagai jaminan atas pinjaman kepada: Pemberi Pinjaman (Bank) Alamat Kota Telepon Nama Pejabat Berwenang Jabatan : : : : : : Kode Pos :

Agar tidak terjadi kesalahpahaman dalam hal terjadinya klaim, maka dengan ini Pemegang Polis dan Pemberi Pinjaman menyatakan telah memahami ketentuan yang berlaku atas penyerahan Polis ini sebagai berikut: 1. Cara pembayaran premi yang dipilih oleh Pemegang Polis adalah seperti yang tercantum pada Polis tersebut. Tanggal jatuh tempo pembayaran premi disesuaikan dengan cara bayar yang dipilih. Terhitung sejak tanggal jatuh tempo, PT Prudential Life Assurance memberikan masa leluasa (grace period) seperti yang tercantum pada Ketentuan Umum Polis. Bila pembayaran premi dilakukan setelah melewati masa leluasa, maka Polis tersebut menjadi batal dan pertanggungan berhenti. Untuk itu PT Prudential Life Assurance tidak menanggung risiko apabila terjadi klaim. 2. Pemegang Polis wajib menjaga agar Polis tetap aktif (In Force). Dalam hal Polis tersebut menjadi batal, maka Pemegang Polis harus segera mengajukan pemulihan Polis atas diri Tertanggung sesuai dengan prosedur pemulihan yang berlaku. 3. PT Prudential Life Assurance hanya akan membayarkan manfaat kematian untuk sisa kredit yang ada setelah dikurangi dengan tunggakan premi dan hutang (jika ada). Jika setelah pelunasan kredit, masih terdapat sisa manfaat asuransi, maka sisa manfaat tersebut akan dibayarkan kepada penerima manfaat yang ditunjuk. 4. Apabila terjadi perubahan atas Polis ini selama Polis sedang dijaminkan maka pihak Pemberi Pinjaman juga harus mengetahui dan menyetujui secara tertulis perubahan tersebut. 5. Polis tidak dapat mengajukan Penebusan Polis (Surrender) sebelum melakukan pelepasan Jaminan Kolateral (Bankers Clause)

PEMEGANG POLIS WAJIB MENANDATANGANI FORMULIR DI HALAMAN BERIKUTNYA

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PENGAJUAN PENYERAHAN POLIS SEBAGAI JAMINAN KOLATERAL (BANKER'S CLAUSE)
Definisi Bankers Clause adalah penyerahan Polis sebagai jaminan kolateral, di mana Pemegang Polis menjaminkan manfaat Polisnya kepada pihak Pemberi Pinjaman, yaitu Bank.

Persyaratan/Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat 1. Formulir Asli Pengajuan Penyerahan Polis sebagai Jaminan Kolateral (Banker's Clause) yang telah diisi dan ditandatangani di atas materai Rp6.000 oleh Pemegang Polis serta tanda tangan dan cap oleh pihak Pemberi Pinjaman (Bank). 2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis. Ketentuan : 1. Polis dalam status aktif (In Force). 2. Formulir sudah harus diterima Kantor Pusat paling lambat pukul 14.00 WIB untuk diproses pada hari yang sama, dan formulir yang diterima di atas jam 14.00 WIB akan diproses pada hari kerja selanjutnya. 3. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap/atau tidak benar, maka pengajuan Penyerahan Polis Sebagai Jaminan Kolateral (Bankers Clause) akan ditunda. Pengajuan akan diproses setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat. 4. Tanggal formulir ditandatangani sampai dengan formulir diterima oleh Kantor Pusat adalah tidak lebih dari 30 hari kalender. Apabila tanggal formulir ditandatangani lebih dari 30 hari kalender, maka pengajuan Penyerahan Polis Sebagai Jaminan Kolateral (Bankers Clause) tidak dapat diproses dan Pemegang Polis dapat mengajukan ulang formulir baru beserta kelengkapan dokumen pendukung. 5. Selama Polis dijaminkan maka atas Polis tersebut tidak boleh melakukan perubahan tanpa sepengetahuan dan persetujuan tertulis dari pihak Pemberi Pinjaman (Bank). 6. Besar Manfaat Kematian: Manfaat Asuransi Tunggakan Premi. 7. Apabila ada sisa Manfaat Asuransi setelah pelunasan kredit, maka sisa Manfaat Asuransi akan dibayarkan kepada Penerima Manfaat yang ditunjuk. 8. PT Prudential Life Assurance akan mengeluarkan surat dan endorsemen Penyerahan Polis sebagai Jaminan Kolateral dengan tanggal cetak sesuai tanggal Formulir Pengajuan Penyerahan Polis sebagai Jaminan Kolateral (Banker's Clause) diterima oleh PT Prudential Life Assurance. 9. Pemegang Polis adalah juga sebagai Tertanggung Utama. 10. Pengajuan Penyerahan Polis sebagai Jaminan Kolateral (Bankers Clause) yang telah diterima tidak dapat dibatalkan dengan alasan apapun.

Pemegang Polis dan Pemberi Pinjaman menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Penyerahan Polis sebagai Jaminan Kolateral (Bankers Clause). Segala risiko yang timbul termasuk yang diakibatkan karena formulir ditandatangani dalam keadaan kosong/belum diisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya sebagai Pemegang Polis.

Tanggal Pengajuan

(tgl-bln-thn) Pemberi Pinjaman: Nama Bank:

Tanda tangan pejabat bank dan stempel perusahaan

Tanda Tangan Pemegang Polis

(sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Kartu Identitas atau SPAJ dan form spesimen tanda tangan) Materai Rp6.000

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas

_______________________ ___________ ____________________ ______________ ____________________ ______________ _________________________ _________ ____________________ ______________ (____________________ ______________) Nama Jelas