SURAT KUASA

Terkait dengan telah diterbiikannya polis asuransi ot"t PT Asuransi Jiwa Manulife lndonesia
'("Manulife
lndonesia") dengan data sebagai berikut

Nama Produk
Nomor Polis Asuransi . :

Nama Pemegang Polis

Nama Tertanggung :

selanjutnya dapat disebut sebagai "Polis Asuransi", maka Saya/Kamiyang bertanda tangan di bawah
tnt:

Nama Lengkap
Nomor K[P/SlM
Alamat sesuai lCi-P/SlM

Alamat saat ini

Nama Lengkap
Nomor KTP/SlM
Alamat sesuai KTP/SIM

Alamat saat ini

Nama.Lengkap
Nomor KTP/SIM
Alamat sesuai KTP/SlM

Alamat saat ini

selanjutnya baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama dapat disebut sebagai "Pemberi
Kuasa" yang juga merupakan Pemegang Polis/Yang Ditunjukl atas Polis Asuransi, de.ngan ini
memberikan kuasa kepada:

Nama Lengkap l
Nomor KTP/SIM :

Alamat sesuai ft'P/StM

.!

Alamat saat ini

Hubungan dengan
PemberiKurasa
A.lasan danTujuan
Penerimaan Dana

selanjutnya dapat disebut sebagai "Penerima Kuasa", untgk beriindak sebagai'penerima kuasa yang
sah sehingga memiliki kuasa dan wewenang untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:

lcoret yangtidak perlu

$ -" .r'
"$' 'o?' Fa
 KHUSUS
1_. Untuk mepgajukan klaim manfaat asuransi yang dipertanggungkan:berdasarkan polis Asuransi
ke Manulife lndonesia ("Pengajuan Klaim"), baik manfaii asuransi hidup maupun manfaat
asuransi m.eninggal (sesuai dengan yang dipertanggungkan), mengajukan dokumen-dokumen
pendukung dan menandatangani setiap dokurnen yang dibutuhkan terkait dengan pengajuan
KlairnsertaberbicaradanbertatapmukadenganManulife|ndo19si'i.

2. Untuk menerima pembayaran klaim manfaat asuransi yang akan dibayarkan oleh Manulife
lndonesia berdasarkan Polis Asuransi (pilih salah satu):

i] dana untui< penrbeya63n klaim manf=ai asuransi hiduo {Pei'avuaian/Pen\ekii l(riis/

l(eiida km a i'n p ua n Tota I Tera p/Ke:id a kman':puan Toia I se menta ra
]x
i-: dane uniuk pembayai'en klaim nranfaai asuransi meninggal dunia
dana aias manfaat asuransi Polis yang masih ada dan m=njadi pemegang polis selanjur.nlra
=
Yan3. ai<an dibayai"kan ke rekenlng penerima Kuasa dengan d=ta sebagai berikui:

Nama Pemilik Rekening

Nomor Rekening
Nama Bank
Cabang

Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa dan penerima Kuasa maka pemberi
Kuasa dengan ini menyatakan membebaskan dan melepaskan Manulife lndonesia beserta se.luruh'
direksi, komisaris, karyawan dan pemegang sahamnya termasuk afiliasinya dari seBala Bugatan,
klaim, tuntutan dan tanggung jawab dalam bentut apapun dan daripihak.manapun yangtimbulaes
piembayaran manfaat astiransi kepada Penerima Kuasa terkait dengan pengajuan Klaim tersebut-

SURAT KUASA lNl DIBERIKAN TANPA HAK SUBSTITUST, dan mulai berlaku sejak tanggal
ditandatanganinya sampal dengan dibayarkannya manfaat asuransi oleh Manulife lndonesia ke
rekening Penerima Kuasa atau selambat-lambatnya pada tanggal yang mana yang
lebih dahulu terjadi.

Jakarta,
PEMBERI KUASA,

[meteral Rp6000]

Nama: Nama: Nama:

PENERIMA KUASA

Nama:

4 .-a'.' lCoret
yang tidak perlu