PT Asuransi Allianz Utama Indonesia

032/TMP/CMD/04/2021/v.2

PERNYATAAN PELEPASAN & SURAT DISCHARGE STATEMENT & POWER OF

KUASA PEMBAYARAN KLAIM ATTORNEY FOR CLAIM PAYMENT

Nomor Klaim / Claim No. : __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini: The undersigned below:

Nama / Name :
Alamat / Address :
No. KTP / ID No. :
No. Polis / Policy No. :
Produk Asuransi / Insurance Product :

(untuk selanjutnya disebut sebagai “Saya”) (hereinafter referred to as “I”)

Dengan ini menyatakan dan menjamin Hereby represent and warrant the following:
sebagai berikut:
1. Saya setuju untuk menerima 1. I agree to accept the settlement of claim
penyelesaian klaim dari PT Asuransi from PT Asuransi Allianz Utama
Allianz Utama Indonesia Indonesia (the “Insurer”) with the
(“Penanggung”) dengan rincian following details:
sebagai berikut:

Tanggal kejadian / accident date :

Lokasi kejadian / accident location :
Kerugian / loss :
Jumlah nilai klaim yang dibayarkan :
Amount of paid claim
2. Saya memahami bahwa nilai klaim yang
dibayarkan tersebut adalah final dan
sesuai dengan ketentuan polis yang
berlaku.
3. Sehubungan dengan pembayaran klaim
tersebut, maka selamanya Saya
melepaskan dan membebaskan
Penanggung dari segala gugatan dan
tuntutan dalam bentuk apapun yang
timbul baik saat ini maupun di kemudian
hari sehubungan dengan Polis dan
penyelesaian klaim ini, baik dari Saya
sendiri maupun pihak ketiga yang
berkepentingan.
4. Saya bersedia untuk mengembalikan
seluruh nilai klaim yang dibayarkan oleh
Penanggung dengan segera dan
seketika kepada Penanggung dalam hal
di kemudian hari ditemukan bahwa Saya
tidak berhak mendapatkan dan/atau
menerima pembayaran klaim dari
Penanggung yang disebabkan oleh,
termasuk namun tidak terbatas pada,
informasi yang tidak benar dan/atau
menyesatkan.
2. I understand that the paid claim value is
final and in accordance with the
applicable policy provisions.
3. In connection with the payment of the
claim, then I forever release and
discharge the Insurer from all claims and
demands of any kind arising either now
or in the future in connection with the
Policy and the settlement of this claim
either from myself or an interested third
party.
4. I am willing to return the entire paid claim
value by the Insurer immediately and at
one time to the Insurer in the event that
in the future it is found that I am not
entitled to receive and/or obtain claim
payments from the Insurer due to,
including but not limited to, incorrect
information and/or misleading
information.
 PT Asuransi Allianz Utama Indonesia
032/TMP/CMD/04/2021/v.2

5. Pembayaran klaim dilakukan ke 5. Claim payment shall be paid to my own

rekening Saya sendiri/rekening account / Proxy account*) with the
Penerima Kuasa*) dengan rincian following details:
sebagai berikut:
Nama Penerima Kuasa :
Name of Proxy
Nama Pemilik Rekening :
Name of Account Owner
Nama Bank :
Bank Name
Nomor Rekening :
Account Number
Dalam hal klaim dibayarkan kepada In the event that the claim is paid to the
Penerima Kuasa, maka dengan ini Saya Proxy, I hereby, by waiving the
memberikan kuasa, yang tidak dapat application of the provisions set out in
dicabut kembali dan dengan Articles 1813, 1814 and 1816 of the
mengesampingkan ketentuan- Indonesian Civil Code, grant an
ketentuan yang termaktub dalam Pasal irrevocable power of attorney to (i) the
1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang- Insurer to pay the claim to the bank
Undang Hukum Perdata, kepada (i) account of the Proxy described above;
Penanggung untuk melakukan and (ii) the Proxy to receive the claim
pembayaran klaim ke rekening payment from the Insurer.
Penerima Kuasa sebagaimana
disebutkan di atas; dan (ii) Penerima
Kuasa untuk menerima pembayaran
klaim dari Penanggung.

6. Saya mengerti, memahami dan
menyetujui bahwa Penanggung tidak
bertanggung jawab atas hal-hal yang
diakibatkan oleh kesalahan atau
ketidakjelasan Saya dalam memberikan
informasi sehubungan dengan nomor
rekening sebagaimana dimaksud pada
Angka 5 di atas, adanya kekeliruan data
yang diterima dan/atau kesalahan bank
dalam memproses pembayaran klaim,
termasuk namun tidak terbatas pada (i)
keterlambatan penerimaan dana;
dan/atau (ii) dana diterima oleh orang
yang tidak berhak.
6. I know, understand and agree that the
Insurer is not responsible for matters
caused by my fault or ambiguity in
providing information in connection with
the account number as referred to in
Number 5 above, received incorrect
data and/or the bank's error in
processing the payment. claims,
including but not limited to (i) late receipt
of funds; and/or (ii) funds received by
unauthorized persons.

7. Pernyataan Pelepasan & Surat Kuasa
Pembayaran Klaim ini disediakan dalam
versi Bahasa Indonesia dan bahasa
Inggris. Dalam hal terjadi pertentangan
antara versi Bahasa Indonesia dan
bahasa Inggris, maka versi Bahasa
Indonesia merupakan versi yang
berlaku.
7. This Discharge Statement & Power of
Attorney for Claim Payment is
provided in Indonesian language and
English language versions. In case of
any inconsistency between the
Indonesian language version and the
English language version, the
Indonesian language version shall
prevail.

8. Pernyataan Pelepasan & Surat Kuasa 8. This Discharge Statement & Power of
Pembayaran Klaim ini dapat Attorney for Claim Payment may be
ditandatangani dengan tanda tangan executed by electronic signature, which

elektronik, yang harus dianggap sebagai
tanda tangan asli untuk semua tujuan
dan yang memiliki kekuatan hukum yang
sama dengan tanda tangan asli (basah).
Saya mengakui dan menyetujui bahwa
Saya secara tegas mengesampingkan
setiap hak untuk (i) mengajukan
pembelaan atau pelepasan tanggung
jawab/kewajiban; dan/atau (ii)
membatalkan Pernyataan Pelepasan &
Surat Kuasa Pembayaran Klaim ini, atas
alasan penandatanganan Pernyataan
Pelepasan & Surat Kuasa Pembayaran
Klaim ini oleh Saya dengan tanda
tangan elektronik.
Pernyataan Pelepasan & Surat Kuasa
Pembayaran Klaim dibuat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Tempat / Place: ________________________
Tanggal / Date: ______________________________
Yang Menyatakan
Meterai
Nama : Nama
Catatan:
*) Coret salah satu
Dokumen pendukung:
Individu
Fotokopi KTP Pihak Yang
Menyatakan/Pemberi Kuasa
Fotokopi KTP Penerima Kuasa
PT Asuransi Allianz Utama Indonesia
032/TMP/CMD/04/2021/v.2
shall be considered as an original
signature for all purposes and shall have
the same force and effect as an original
signature. I acknowledge and agree that
I expressly waive any right to (i) raise
any defense or waiver of liability; and/or
(ii) nullify this Discharge Statement &
Power of Attorney, based upon the
execution of this Discharge Statement &
Power of Attorney by myself by means
of an electronic signature.
This Discharge Statement & Power of
Attorney for Claim Payment is made on the
date stated below.
Penerima Kuasa
:
Perusahaan
Fotokopi KTP Pihak Yang
Menyatakan/Pemberi Kuasa
Fotokopi KTP Penerima Kuasa
Surat Kuasa dari Perusahaan (jika yang
menandatangani bukan anggota Direksi)
Stempel Perusahaan