JPP003/C1(S3/2007)

( 344986 - V )

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only

Tarikh Penerimaan :
No. Rujukan

Jenis Amanah

BORANG PERMOHONAN PEMBUKAAN AKAUN AMANAH / APPLICATION FORM FOR OPENING OF TRUST ACCOUNT
Sila gunakan HURUF BESAR dan penuhkan ruangan dengan DAKWAT HITAM. / Please write in CAPITAL LETTERS and complete the form with BLACK INK.
Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu. / If necessary use a separate attachment.

1. KETERANGAN MENGENAI PENDERMA / PARTICULARS OF SETTLOR

Nama Penuh / Full Name
( Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As Stated in NRIC )

Nama Lain / Alias

Jantina / Sex
No. K.P. /N.R.I.C No.

Lelaki / Male
-

Baru / New

Lama / Old

Alamat Surat Menyurat

Correspondence Address

Perempuan / Female
No. K.P. Polis / Tentera /
Police / Army N.R.I.C. No.
Umur /
Tarikh Lahir /
Age
Date of Birth

Poskod / Postcode
Pejabat /
Office

No. Telefon Rumah / HomeTel. No

Tel. Bimbit / Handphone
E-mel / E-mail
Alamat Tetap / Permanent Address

Poskod / Postcode
No. Telefon Rumah / Home Tel. No

Pejabat /
Office
Bujang /
Single

Taraf Perkahwinan / Marital Status

Berkahwin /
Married

Warganegara / Citizenship

Malaysia /
Malaysian

Agama / Religion

Islam /
Muslim

Lain-lain /
No. Pasport /
Others
Passport No.
(Sila nyatakan / Please mention)
Buddha /
Kristian /
Hindu /
Buddhist
Christian
Hindu

Bangsa / Race

Melayu /
Malay

Cina /
Chinese

India /
Indian

Duda / Balu / Janda

Widow / Widower / Divorcee

Lain-lain /
Others

Lain-lain /
Others
(Sila nyatakan /
Please mention)
(Sila nyatakan / Please mention)

Pekerjaan / Occupation
Orang Yang Boleh Dihubungi /
Contact Person
No. Telefon Rumah / Home Tel. No

Pejabat /
Office

Tel. Bimbit / Handphone

m.s 1/8

BIL.
NO.

JENIS HARTA /
ASSET TYPE

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

ALAMAT / ADDRESS

NO. TELEFON / PHONE NO. :

E-mel / E-mail :

NO. K.P./NO. SURAT BERANAK /

NRIC NO / BIRTH CERTIFICATE NO.

HUBUNGAN / :
RELATIONSHIP :

NAMA /
NAME

BENEFISIARI / BENEFICIARY
BAHAGIAN (%) /
SHARE (%)

m.s 2/8

JUMLAH (RM) /
AMOUNT (RM)

2. KETERANGAN MENGENAI PENERIMA HARTA AMANAH / PARTICULARS OF BENEFICIARIES TO TRUST ASSETS

3. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA / PARTICULARS OF GUARDIAN

Nama Penuh / Full Name
( Seperti Dalam Kad Pengenalan /
As Stated in NRIC )

Nama Lain / Alias

No. K.P. / N.R.I.C No.

Umur /
Tarikh Lahir /
Age
Date of Birth
No. K.P. Polis / Tentera /
Police / Army N.R.I.C. No.

Baru / New
Lama / Old

Alamat Surat Menyurat

Correspondence Address
Poskod / Postcode
Alamat Tetap / Permanent Address

Poskod / Postcode
Pejabat /
Office

No. Tel. Rumah / Home Tel. No

Tel. Bimbit / Handphone
E-mel / E-mail
Pekerjaan / Occupation
Bapa /
Father

Perhubungan Persaudaraan Dengan Kanak-Kanak /

Relationship With Minor

Ibu /
Mother

Lain-lain /
Others

( Sila nyatakan /
Please mention )

4. SYARAT-SYARAT PERAMANAHAN / CONDITIONS OF TRUST

1. Tujuan Peramanahan / Purpose of Trust

Nafkah
Maintenance

Persekolahan
Education

Lain-lain
Others

( Sila nyatakan /
Please mention )
Ya / Yes
Tidak / No

2. Baki wang di dalam Akaun Amanah akan dibayar kepada Benefisiari apabila mencapai umur 18 tahun / 21 tahun.
Balance to be paid accordingly upon the beneficiary attaining the age of 18 / 21 years old respectively.
3. Sekiranya Benefisiari meninggal dunia, baki wang akan dibayar kepada wakil dirinya yang sah.
In the event of the Beneficiarys death, the balance to be paid to the Beneficiarys legal representative.
4. Sekiranya Benefisiari meninggal dunia, baki wang akan dikembalikan kepada Penderma.
In the event of the Beneficiarys death, the balance to be paid to the Settlor.
5. Penderma dibenarkan meminda terma dan syarat.
Settlor is allowed to amend terms and conditions.

m.s 3/8

5. ARAHAN PENDERMA (jika ada) / SETTLORS INSTRUCTION (if any)

m.s 4/8

6. AKUAN PEMOHON / APPLICANT DECLARATION

Saya dengan ini bersetuju akan terikat dengan semua terma dan syarat-syarat seperti berikut :
I hereby agree to be bound by such terms and conditions as follows:
1. Suratikatan Amanah.
Penderma dan Pemegang Amanah (ARB) adalah terikat dengan terma-terma dan
syarat-syarat ini dan akan diperincikan melalui peruntukan dalam Suratikatan
Amanah yang akan ditandatangani bersama. Sekiranya wujud konflik antara
terma-terma dan syarat-syarat ini dengan Suratikatan Amanah, maka Suratikatan
Amanah adalah terpakai.
2. Harta Amanah
Pemegang Amanah berhak mentadbir dan menguruskan Harta Amanah
sebagaimana yang diperuntukkan dalam Suratikatan Amanah.
3. Umur Majoriti
Pemegang Amanah berhak mengeluarkan atau memindahkan kesemua / baki ke
atas Harta Amanah termasuk apa-apa faedah terkumpul daripada amanah yang
dibentuk untuk Benefisiari setelah mencapai umur majoriti.
4. Tempoh
Amanah ini adalah dibentuk bagi dimanfaatkan oleh Benefisiari seperti yang
dinyatakan dalam Suratikatan Amanah. Penderma berhak untuk melakukan
pengeluaran terhadap harta amanah tersebut. Walaubagaimana pun, pengeluaran
kesemua harta amanah membawa maksud nilai jumlah bagi penutupan akaun
amanah tersebut dan Pemegang Amanah berhak mengenakan caj pengeluaran
bagi sebahagian atau keseluruhan akaun amanah tersebut.

1. Trust Deed
All relations between Settlor and the Trustee (ARB) shall be governed by these terms
and conditions which are later stipulated into a trust deed. In the event of any conflict
between these terms and conditions and trust deed, the trust deed shall prevail.
2. Trust Property
The Trust Property shall be managed and administered by the Trustee according to the
provisions of the Trust Deed.
3. Majority Age
The Trustee shall release or transfer all or balance of the Trust Property including any
accumulated funds thereof which become payable or accrued in respect of the trust
hereby created to the Beneficiary upon attaining the age of majority.
4. Duration
The trust is created for the future benefit of the Beneficiary named in the Trust Deed.
The Settlor is entitled to make any withdrawal. However, full withdrawal shall
amount to closure of the trust and the Trustee is entitled to charge the withdrawal fee
for partial or full withdrawal.
5. Power to invest
The Trustee shall be entitled to invest the Trust Property including any surplus amount
gained from the dealings thereof in accordance with Section 25 of the Public Trust
Corporation Act, 1995.

5. Kuasa untuk melabur

Pemegang Amanah berhak untuk melaburkan Harta Amanah termasuk sebarang
pertambahan jumlah yang diperolehi daripada pelaburan tersebut seperti yang
diperuntukkan dalam Seksyen 25 Akta Perbadanan Amanah Raya 1995.

6. Variation of trust
Any variation to the terms and conditions of the Trust Deed shall be made and agreed
upon by the parties hereto in writing by executing a supplementary Trust Deed.

6. Perubahan terhadap amanah

Sebarang perubahan terhadap terma-terma dan syarat-syarat Suratikatan
Amanah boleh dibuat dengan persetujuan bertulis kedua-dua belah pihak
dengan melaksanakan surat ikatan Amanah Tambahan.

7. Fee
Pursuant to Section 33 of the Public Trust Corporation Act, 1995, the Trustee shall be
entitled to charge its legal fee, acceptance fee, withdrawal fee, Government Service Tax
and other fees approved by the Minister.

7. Bayaran
Tertakluk kepada Seksyen 33 Akta Perbadanan Amanah Raya 1995, Pemegang
Amanah berhak untuk caj fi guaman, fi penerimaan, fi pengeluaran, cukai
perkhidmatan kerajaan dan lain-lain fi yang diluluskan oleh Menteri.

8. Declaration
The Settlor, Beneficiary, Guardian and / or legal representative of the Beneficiary shall
be responsible to declare to the relevant authorities including the Inland Revenue
Board of all the dividends and/or any other payments received under the trust herein
created.

8. Pengisytiharan
Penderma, Benefisiari, Penjaga dan / atau wakil diri benefisiari adalah
bertanggungjawab untuk mengisytiharkan kepada pihak-pihak berautoriti
termasuk Lembaga Hasil Dalam Negeri berkaitan dengan semua dividen
dan/atau lain-lain pembayaran yang diterima di bawah amanah ini.
Saya dengan ini :
i. Mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan
betul dan tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin
menjejaskan permohonan ini.
ii. Mengaku bahawa, untuk tujuan perlindungan data secara undang-undang,
kakitangan Amanah Raya Berhad boleh dipertimbangkan untuk bertindak
sebagai pengawal data. Saya dengan ini membenarkan data peribadi saya
didedahkan kepada kakitangan Amanah Raya Berhad yang lain atau kepada
pihak ketiga, tetapi ia adalah hanya untuk kepentingan bagi menyediakan
perkhidmatan yang diminta oleh saya atau untuk memenuhi keperluan
peraturan dan undang-undang.

I hereby :
i. Declare that all information provided by me on this form is true and correct and
have not withheld any particular which might prejudice this application.
ii. Acknowledge that, for that purposes of data protection laws, members of Amanah
Raya Berhad may be considered to be data controllers. I consent to disclosure of my
personal data to other members of Amanah Raya Berhad or to third parties, but only
if this is essential in order to provide the services I have requested or to comply with
legal or regulatory requirements.
iii. Agree that, if there are changes in my identification and verification requirements
in the future, I will keep Amanah Raya updated.
iv. Agree to bear all cost/charges imposed by Amanah Raya Berhad

iii. Sekiranya terdapat sebarang perubahan terhadap pengenalan dan pengesahan

yang tertentu pada masa akan datang, saya akan menyerahkan
dokumen-dokumen yang diperlukan.
iv. Bersetuju untuk menanggung semua kos / caj yang dikenakan oleh Amanah
Raya Berhad.

m.s 5/8

7. PENGESAHAN / AUTHENTICATION
Saya mengesahkan bahawa saya telah membaca dan memahami semua terma-terma dan syarat-syarat yang
diperuntukkan seperti di atas.
I confirm that I have read and understood the terms and conditions as above.

Signature of Settlor / Tandatangan Penderma

Tarikh / Date

Nota : Bagi tujuan pemprosesan permohonan ini, Amanah Raya Berhad memerlukan bayaran pendahuluan sebanyak
RM
.
In order to process this application, we require an initial payment of RM
.

Cara pembayaran /
Method of payment

Tunai / Cash
Cek / Cheque ( No.

m.s 6/8

8. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / FOR OFFICE USE ONLY

Ejen / Agent :

No. Ejen / Agent No. :

Dokumen disertakan / Documents attached

1. Salinan Kad Pengenalan Penderma
Copy of Settlors NRIC
2. Salinan Kad Pengenalan Penjaga (jika ada)
Copy of Guardians NRIC (if any)
3. Salinan Kad Pengenalan Penerima / Sijil Kelahiran Benefisiari
Copy of Beneficiarys NRIC / Birth Certificate
4. Lain-lain Dokumen
Any Other Documents

Tandatangan Pegawai Bertugas / Signature of Officer In-Charge

Nama / Name :
Tarikh / Date :
Cawangan / Branch :

Cop Rasmi Cawangan / Branch

Official Stamp

m.s 7/8

( 344986 - V )

Tingkat 15, Wisma AmanahRaya, No. 2, Jalan Ampang, 50450 Kuala Lumpur.
Tel : 03 - 2055 7388 Fax : 03 - 2031 4545 CARELine : 03 - 2072 9999
Laman Web: www.amanahraya.com.my Emel: crmd@arb.com.my

m.s 8/8