BORANG SERAHAN

SURRENDER FORM
Nombor Sijil / Certificate Number Tarikh / Date

T 1 0 0 8 0 5 3 6 1 0 7 - 0 2 - 2 0 2 2
Nota / Notes:
Borang ini perlu dilengkapkan oleh Peserta atau Pemegang Serah Hak (jika ada).
This form must be completed by Participant or Assignee (if any).
BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR PESERTA atau PEMEGANG SERAH HAK (JIKA ADA) /
PART A - DETAILS OF PARTICIPANT or ASSIGNEE (IF ANY)
Nama Peserta atau Pemegang Serah Hak (Jika Ada) / Name of Participant or Assignee (If Any)
A B U B A K A R B I N O T H M A N

No. Passport / No. Pendaftaran Syarikat / No. ID Lain /

No. Kad Pengenalan Baru / New Identity Card No. Passport No. / Company Reg No. / Other ID No.
6 8 0 2 1 8 - 0 2 - 5 8 9 5
Alamat Surat-Menyurat / Correspondence Address Poskod / Postcode
1 2 , L O R O N G S A T U 0 1 0 0 0
O F F J L N P A D A N G K A T O N G Negeri / State
P E R L I S
Bandar / Bandaraya / Town / City Negara / Country
K A N G A R M A L A Y S I A
Alamat Kediaman / Residential Address Poskod / Postcode

- S D A - Negeri / State

Bandar / Bandaraya / Town / City Negara / Country

No. Telefon / Telephone No. Alamat Email / Email Address

0 1 3 - 4 3 5 4 6 1 0 a b a o t h m a n 6 8 @ g m a i l . c o m

Sebab – Sebab Serahan (Sila Nyatakan) / Reason(s) for Surrender (Please Specify)
TIDAK BERSETUJU DENGAN KENAIKAN KADAR SEMULA CAJ TABARRU' UNTUK SMR101
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN B - MAKLUMAT AKAUN PESERTA atau PEMEGANG SERAH HAK (JIKA ADA) /
PART B - ACCOUNT INFORMATION FOR PARTICIPANT or ASSIGNEE (IF ANY)
Nota Penting / Important Note:
1. Nama Pemegang Akaun mestilah orang yang sama dengan Peserta / Pemegang Serah Hak (jika ada).
Account Holder Name must be the same person with Participant / Assignee (if any).
2. Kemudahan e-Pembayaran ini hanya membenarkan bayaran ke dalam akaun bank Peserta atau Pemegang Serah Hak (jika ada) sahaja.
This e-Payment facility only allows for payment to the bank account of Participant or Assignee (if any).
Sila lengkapkan maklumat di bawah / Please complete the information below
1. No. Akaun / Account No. 1090 1745 2265
__________________________________________________________

2. Nama Bank / Bank Name MAYBANK BERHAD

__________________________________________________________

3. Alamat Emel / Email Address abaothman68@gmail.com

__________________________________________________________

4. No. Telefon / Telephone No. 013-435 4610

_________________________________________________________

INTERNAL USE ONLY 1

 Nombor Sijil / Certificate No: T100805361

BAHAGIAN D - PENGISYTIHARAN DAN KEBENARAN OLEH PESERTA atau PEMEGANG SERAH HAK (JIKA ADA) /
PART D - DECLARATION AND AUTHORISATION BY PARTICIPANT or ASSIGNEE (IF ANY)
Dengan ini Sijil Takaful Keluarga No. seperti di atas diserahkan untuk mendapatkan nilai serahan tunainya menurut terma-terma di dalamnya,
bersama dengan segala dividen, deposit atau tambahan dalam apa juga bentuk, jika ada, dan diserahkan kepada pihak tuan bersama ini untuk
dibatalkan. Tanggungan Zurich Takaful Malaysia Berhad ke atas atau berkaitan dengan Sijil tersebut mulai tarikh ini adalah ditetapkan dan terhad
kepada nilai serahan tunai sedemikian, serta kredit, jika ada, dan selepas membayarnya, tanggungan Syarikat tersebut akan dengan ini dilepaskan
sepenuhnya.
Family Takaful Certificate No as above is hereby surrendered for its cash surrender value according to its terms, together with all dividen, deposits
or additions of any nature, if any, and is handed to you herewith for cancellation. The liability of Zurich Takaful Malaysia Berhad upon in connection
with said certificate is as of this date fixed and limited to such cash surrender value, and credits, if any, and upon payment thereof, the said
Company shall be and is hereby completely discharged.
Setiap orang yang melaksanakan perjanjian ini mengesahkan bahawa pada masa ini sijil ini tidak diserahkan hak, melainkan seperti yang
ditunjukkan di bawah oleh tandatangan Pemegang Serah Hak (jika ada), dan bahawa tiada prosiding kebankrapan telah diambil oleh atau
terhadapnya atau mereka.
Each person executing this agreement certifies that this certificate is not now assigned, except as indicated below by the signature of the Assignee
(if any), and that no proceedings in bankruptcy have been instituted by or against him, her or them.
Dengan melengkapkan dan menyerahkan borang ini kepada Zurich Takaful Malaysia Berhad, saya bersetuju bahawa Zurich Takaful Malaysia
Berhad boleh terus memproses sebarang penyerahan tanpa mengembalikan sijil dan saya juga bersetuju bahawa Zurich Takaful Malaysia Berhad
akan dikecualikan daripada liabiliti dan tanggungan bayaran-bayaran manfaat takaful yang perlu dibayar di bawah sesuatu sijil takaful apabila
Zurich Takaful Malaysia Berhad membayar nilai serahan tunai menurut terma-terma di dalamnya kepada Peserta atau Pemegang Serah Hak dan
pembayaran tersebut diakui diterima sebagai pembayaran penuh untuk semua tuntutan di bawah sijil takaful tersebut.
By completing this form and submitting it to Zurich Takaful Malaysia Berhad, I agree that Zurich Takaful Malaysia Berhad can immediately process
any surrender without submission of the certificate and I further agree that Zurich Takaful Malaysia Berhad shall be discharged from liability for
payments of takaful benefits payable under a takaful certificate when Zurich Takaful Malaysia Berhad pays the cash surrender value according to
its terms to the Participant or Assignee and such payment is hereby acknowledged as full settlement of any and all claims of whatsoever under the
said takaful certificate.
Saya/Kami memberi keizinan tanpa syarat untuk pengumpulan dan pemprosesan data peribadi saya/kami termasuk data peribadi sensitif (jika
ada) yang dinyatakan di sini.
I/We give my/our unconditional and unequivocal consent to the collection and processing of my/our personal data including sensitive personal data
(if any) revealed hereto.
Saya/Kami boleh menghubungi Zurich untuk mengakses atau membetulkan data peribadi saya/kami, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan
lain.
I/We may contact Zurich for access or correction of my/our personal data, or for any other queries or complaints.
Pemprosesan data peribadi anda adalah tertakluk kepada Notis Perlindungan Data Peribadi Zurich, seperti yang disiarkan dalam
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice
The processing of your personal data is subject to Zurich’s Personal Data Protection Notice, as published on
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice.
Saya/Kami memperakukan bahawa pada masa ini, saya/kami bukanlah seorang warganegara, pemastautin atau orang yang tertakluk kepada
undang-undang cukai negara-negara lain kecuali negara atau bidangkuasa yang saya/kami telah isytiharkan melainkan dan kecuali untuk negara
yang saya/kami telah isytiharkan bersama.
I/We declare that at this time, I/We am not a citizen, resident or person subject to the taxation laws of any other country except for the country or
jurisdiction which I/We have declared save and except for the country which I/We have declared hereto.

Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk memaklumkan kepada anda/saya secara bertulis sekiranya berlaku perubahan status saya/kami di masa
depan, untuk apa jua sebab, menjadikan saya/kami tertakluk kepada mana-mana undang-undang percukaian atau perundangan mana-mana
negara lain.
I/We hereby undertake to notify you/I in writing in the event that my/our status changes in the future, for any reason, causing me/us to become
subject to any taxation law or legislation of any other country.

Saya/Kami dengan ini memberikan kebenaran tidak bersyarat untuk memaklumkan mana-mana pihak berkuasa cukai asing yang berkaitan, di
mana menjadikan anda/saya tertakluk kepada apa-apa perubahan pada status cukai saya pada masa depan tanpa perlu memberikan notis
terlebih dahulu kepada saya untuk apa-apa tindakan yang berkaitan.
I/We hereby grant you my/our full and unconditional authority to notify any relevant foreign tax authority to which you consider that you/I become
subject as a result of any future change to my taxation status without giving me prior notice for such actions.

Sila tandakan pada jawapan di bawah. / Please tick the right answer below.
Nota / Note:
Soalan di bawah perlu dijawab oleh Peserta. Sekiranya mempunyai Pemegang Serah Hak, soalan ini perlu dijawab oleh Pemegang
Serah Hak / Below question must be answered by Participant. If certificate with Assignee appointed, below questions must be
completed by the Assignee
Perseorangan / Individual Ya / Yes Tidak / No

1. Adakah anda seorang Pemastautin Malaysia untuk Tujuan Cukai?

Are you a Malaysian Resident for Tax Purpose?
2. Adakah anda seorang warganegara Amerika Syarikat atau Pemastautin / Pembayar Cukai di Amerika Syarikat?
Are you a United States Citizen or United States Resident / Taxpayer?
3. Adakah anda seorang Pemastautin untuk Tujuan Cukai / Pembayar Cukai dimana-mana negara selain
daripada Malaysia dan Amerika Syarikat?
Are you a Resident for Tax Purpose / Taxpayer of any country other than Malaysia and United States?
INTERNAL USE ONLY
ZTMB/SURRENDER/V1/2020 2
 Nombor Sijil / Certificate No: T100805361

Entiti / Entity Ya / Yes Tidak / No

1. Adakah Syarikat / Entiti diperbadankan di luar Malaysia?

Is the Company / Entity incorporated outside Malaysia?
2. Adakah terdapat satu atau lebih individu yang mengawal Syarikat / Entiti tersebut di mana individu tersebut
adalah pemastautin cukai selain daripada Malaysia?
Is there any or more individuals who control the company / entity where the individual is a tax resident
other than Malaysia?

BAHAGIAN E – PENGISYTIHARAN DAN KEBENARAN OLEH SAKSI /

PART E – DECLARATION AND AUTHORISATION BY WITNESS
Saya dengan ini menyaksikan permohonan di atas dan mengesahkan bahawa tandatangan telah dibuat di hadapan saya dan berdasarkan
pengetahuan saya ianya adalah tandatangan Peserta atau Pemegang Serah Hak.
I hereby witness the above application and certify that the signature was made in my presence and that to my own personal knowledge it is the
signature of the Participant or Assignee.
Saya memberi keizinan tanpa syarat untuk pengumpulan dan pemprosesan data peribadi saya termasuk data peribadi sensitif (jika ada) yang
dinyatakan di sini.
I give my unconditional and unequivocal consent to the collection and processing of my personal data including sensitive personal (if any) revealed
hereto.
Saya boleh menghubungi Zurich untuk mengakses atau membetulkan data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan lain.
I may contact Zurich for access or correction of my personal data, or for any other queries or complaints.

Pemprosesan data peribadi anda adalah tertakluk kepada Notis Perlindungan Data Peribadi Zurich, seperti yang disiarkan dalam
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice
The processing of your personal data is subject to Zurich’s Personal Data Protection Notice, as published on
https://www.zurich.com.my/en/customer-hub/show-me-more-info/personal-data-protection-notice

BAHAGIAN F- TANDATANGAN PESERTA atau PEMEGANG SERAH HAK & SAKSI /

PART F - SIGNATURE OF PARTICIPANT or ASSIGNEE & WITNESS

ABU BAKAR BIN OTHMAN

Nama /: ____________________________________________________________
Name ____________________________________________________________

680218-02-5895
No K.P Baru / No. ID Lain /: ____________________________________________
New IC No. / Other ID No.

*Tandatangan Peserta atau Pemegang Serah Hak / 7/2/2022

Tarikh / Date: ___________________ KANGAR
Tempat /Place:________________________
Signature of Participant or Assignee
*Selain daripada individu, cop Syarikat diperlukan /Other than individual, Company’s stamp is required.
Nama /: ____________________________________________________________
Name ____________________________________________________________
No K.P Baru / No. ID Lain / Kod Ejen / :
New IC No. / Other ID No. / Agent Code __________________________________

* No. Telefon / Contact No.: ______________________

* Alamat Surat-menyurat /: ____________________________________________

Correspondence Address :____________________________________________
_________________________________________________________________

**Tandatangan Saksi / Signature of witness Tarikh / Date: ___________________ Tempat / Place:_______________________

**Nota / Note :
1. Saksi mestilah seorang yang sempurna akal dan telah mencapai umur 18 tahun / The witness must be sound of mind and attained 18 years old.
2. Maklumat yang bertanda * tidak perlu dilengkapkan jika saksi adalah ejen Zurich Takaful Malaysia Berhad / The following information marked with * is not required
to be completed if the witness is agent of Zurich Takaful Malaysia Berhad.
* Untuk Kegunaan Ibu Pejabat / Cawangan Sahaja / For Head Office / Branch Use Only
No. iCERT / iCERT No

Satu salinan Borang ini telah diserahkan pada hari ini di Ibu Pejabat / Cawangan Zurich Takaful Malaysia Berhad. SURR.V4
Tarikh / Date Pendaftar / Registrar
A copy of this Form has this day been filed at the Head Office / Branch of Zurich Takaful Malaysia Berhad.

INTERNAL USE ONLY

ZTMB/SURRENDER/V1/2020 3