PHS/MNR/02/0811

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower
Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12910
Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id
Website: www.prudential.co.id

Diisi oleh Kantor Pusat

Diproses oleh
Tanggal

: ________________________
: _______/_______/_________

FORMULIR PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT,

PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH
KHUSUS PEMEGANG POLIS INDIVIDU
-

Formulir Pengajuan ini dikhususkan bagi Pemegang Polis Individu. Untuk Pemegang Polis Badan Usaha mohon mengisi formulir perubahan khusus Badan Usaha.
Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda
pada kotak jawaban yang sesuai.
Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan.
Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.
Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Nomor Polis
Nama Pemegang Polis

: 3 1 9 7 9 4 1 4
: R AH A R D I A N T O

: 1 8

Tanggal Pengajuan

DW I

P U T R A N T O

- 0 1

- 1 3

(tgl-bln-thn)

Setuju untuk mengajukan perubahan Penerima Manfaat/Perubahan Pemegang Polis atas Polis saya di atas sebagai berikut:
X Perubahan Penerima Manfaat menjadi:

Nama Lengkap (sesuai kartu identitas diri yang dilampirkan)*

N I K E N
DW I A S T U T I
R AH A R DH I Y A
H AN I F

L/P

FA E Y Z A

Tanggal Lahir

% **

Tgl

Bln

Thn

Hubungan dengan
Tertanggung/Peserta Utama***

5 0 0 2 0 4 8 0 I S T R I
5 0 1 4 0 6 1 2 A N A K

Sebutkan seluruh Penerima Manfaat Polis. Jika jumlah Penerima Manfaat melebihi kolom yang tersedia, dapat dituliskan pada lembar kertas terpisah dan ditandatangani
oleh Pemegang Polis.
** Khusus untuk Polis Non Syariah, mohon menentukan besarnya manfaat dalam kelipatan 5% dengan total 100%. Apabila % tidak diisi maka manfaat akan dibagi rata.
Penunjukan Penerima Manfaat yang tertulis tersebut di atas adalah yang akan dilaksanakan oleh PT Prudential Life Assurance.
*** Khusus untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris dari Peserta Utama berdasarkan hukum waris/faraid.

Perubahan Pemegang Polis menjadi:

Nama Pemegang Polis Baru
Tempat Lahir

:
:

Tanggal Lahir:

(tgl-bln-thn)
Ya
Tidak
(Apabila Alamat Surat Menyurat/No. Telp./No. Faks./E-mail Anda berbeda dengan Pemegang Polis lama, mohon melampirkan Formulir Perubahan Polis Minor)
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Kewarganegaraan:
Indonesia
Asing
Agama
:
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Lainnya :
Jenis Kartu Identitas Diri
:
KTP
SIM
Paspor
KIMS
KITAS
Akta Lahir
Nomor Kartu Identitas Diri
:
Berlaku s.d.:
(tgl-bln-thn)
Pendidikan Terakhir
:
Tidak/Belum Sekolah
SD
SMP
SMU
Akademi/Kejuruan
S1
S2
S3
Status Pernikahan
:
Belum Menikah
Menikah
Duda/Janda
Pekerjaan Pemegang Polis Baru: (Pilih salah satu)
Pegawai Swasta
TNI/POLRI
Lembaga Keuangan
Lainnya:
Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga
Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara
Profesional
Pelajar/Mahasiswa
Jabatan/Pangkat/Golongan*) :
Bidang Usaha*)
:
Nama Instansi/Departemen*) :
NPWP
:
Hubungan dengan Tertanggung/Peserta Utama :
Diri Sendiri
Suami/Istri
Anak
Orang Tua
Lainnya:

Apakah Alamat Surat Menyurat/No. Telp./No. Faks./E-mail Anda sama dengan Pemegang Polis lama?

*)

Apabila pekerjaan utama Pemegang Polis adalah Ibu Rumah Tangga/Pelajar/Mahasiswa diisi dengan data pasangan/orang tua.

Alasan perubahan Pemegang Polis:

Data dan Sumber Penghasilan Pembayar Premi/Kontributor (Wajib diisi jika ada perubahan Pembayar Premi/Kontributor)
1. Pembayar Premi/Kontributor adalah:
Pemegang Polis
Suami/Istri Pemegang Polis

Orang Tua Pemegang Polis

Tertanggung/Peserta Utama

Tertanggung/Peserta Tambahan 1

Tertanggung/Peserta Tambahan 2

2. Apakah Tertanggung/Peserta memiliki pekerjaan/usaha/bisnis lain di luar pekerjaan utama ?

Ya, sebutkan apa saja :

Tidak
Halaman 1/3

3. Penghasilan dan sumber penghasilan Pembayar Premi/Kontributor (Apabila penghasilan yang diperoleh dalam mata uang asing, maka yang dicantumkan
adalah ekuivalen Rupiah dengan menggunakan kurs yang berlaku pada saat pengisian formulir ini)

a. Sumber penghasilan rutin per bulan: (pilihan dapat lebih dari satu)
Gaji
Penghasilan Suami/Istri
Orang tua
Hasil Investasi
Bisnis Pribadi
b. Sumber pendapatan non rutin per tahun:
Bonus
Penjualan Aset
Komisi
Jumlah Pendapatan

Lainnya: (sebutkan)

Laba Perusahaan
Hadiah/Warisan

Hasil Investasi
Kurang dari
Rp 5 Juta

Lainnya: (sebutkan)
Rp 5 Juta s/d.
Rp 10 Juta s.d.
< Rp 10 Juta
< Rp 25 Juta

c. Jumlah pendapatan rutin :

Total per bulan
d. Jumlah pendapatan non rutin:
Total per tahun
4. Tujuan Pengajuan Asuransi adalah: (pilihan dapat lebih dari satu)
Proteksi
Tabungan
Pendidikan
Investasi
5. Data Pembayar Premi/Kontributor:
a. Nama Lengkap (sesuai ID) :

Rp 25 Juta s.d.
< Rp 50 Juta

Dana Pensiun

Rp 50 Juta s.d.
< Rp 100 Juta

Rp 100 Juta
atau lebih

Lainnya: (sebutkan)

b. Tempat Lahir

c. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Kewarganegaraan:

Tanggal Lahir:

d. Jenis Kartu Identitas Diri

KTP

SIM

Paspor

f. Status Tempat Tinggal

Milik Sendiri

Milik Keluarga

Rumah Dinas

Sewa

Kost

Lainnya: (sebutkan)

g. Alamat Tempat Tinggal

h. Kota

i. Provinsi

j. No. Telepon Rumah

Indonesia
Berlaku s.d.

(tgl-bln-thn)

Asing: (sebutkan)
-

(tgl-bln-thn)

e. Nomor Kartu Identitas Diri :

Kode Pos:
-

No. HP (1) :

k. No. Faksimili
:
l. Bidang/Jenis Pekerjaan: (Pilih salah satu)
Wiraswasta
Ibu Rumah Tangga

No. HP (2) :

Pegawai Swasta

Pelajar/Mahasiswa

Lainnya: (sebutkan)

Pegawai Negeri/Pejabat Pemerintah

Profesional
Lembaga Keuangan
m. Jabatan/Pangkat/Golongan:
n. Instansi/Departemen
:
o. No. NPWP

TNI/POLRI
Pegawai BUMN/BUMD/Perusahaan Negara

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani formulir ini)

Pemegang Polis (selanjutnya disebut Saya) menyatakan bahwa:
1. Saya sendiri yang menandatangani formulir ini setelah formulir pengajuan ini terisi lengkap dan benar.
2. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan yang terdapat di halaman 3 pada formulir ini.
3. Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar telah saya tuliskan dan tidak ada keterangan maupun hal-hal lain yang saya sembunyikan.
4. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen
lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum.

Akibat hukum dan/atau kerugian yang timbul karena ditandatanganinya formulir ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap merupakan
tanggung jawab Pemegang Polis.
Tanda Tangan Pemegang Polis Lama
(sesuai SPAJ atau Formulir Spesimen Tanda Tangan)

Tanda
TandaTangan
TanganPemegang
PemegangPolis
PolisBaru
Baru

(apabila
mengajukan
Perubahan
Pemegang
PolisPolis
dan
(apabila
mengajukan
Perubahan
Pemegang
sesuai kartu identitas diri)
dan sesuai kartu identitas diri)

______________________________________
______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________
______________________________________ ______________________________________
______________________________________
______________________________________ (______________________________________)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Nama Jelas
RAHARDIANTO DWI PUTRANTO
(______________________________________)
(______________________________________)
Nama Jelas
Nama Jelas

Tanda Tangan Pembayar Premi/Kontributor

(apabila berbeda dengan Pemegang Polis dan sesuai
kartu identitas diri)

______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(______________________________________)
Nama Jelas

Halaman 2/3

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT,

PERUBAHAN PEMEGANG POLIS NON SYARIAH/SYARIAH
Persyaratan/Dokumen Umum yang harus diserahkan ke Kantor Pusat
1. Formulir Perubahan Penerima Manfaat, Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah asli.
2. Fotokopi kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis Lama dan Baru yang berlaku.
Ketentuan Umum:
1. Polis dalam status aktif (inforce).
2. Pengajuan Perubahan Penerima Manfaat, Perubahan Pemegang Polis Non Syariah/Syariah yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik
kembali.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN KHUSUS PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
Tidak diperlukan dokumen khusus.
Ketentuan:
1. Penerima manfaat yang baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung/Peserta.
2. Untuk Polis Syariah, Penerima Manfaat harus merupakan ahli waris dari Peserta Utama berdasarkan hukum waris/faraid.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN KHUSUS PERUBAHAN PEMEGANG POLIS

Persyaratan/Dokumen yang harus diserahkan ke Kantor Pusat:
1. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis baru.
2. Fotokopi kartu identitas diri Pembayar Premi/Kontributor.
3. Fotokopi akta nikah, jika Pemegang Polis baru merupakan suami/istri dari Tertanggung/Peserta yang sah secara hukum.
4. Fotokopi akta kelahiran, jika Pemegang Polis baru merupakan orang tua kandung dari Tertanggung/Peserta yang sah secara hukum.
5. Fotokopi akta kematian Pemegang Polis lama (apabila Pemegang Polis Lama meninggal dunia).
6. Dokumen lain yang dianggap perlu.
Ketentuan:
1. Pemegang Polis baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung/Peserta.
2. Apabila Pemegang Polis lama sebagai Tertanggung/Peserta Tambahan, maka Asuransi Tambahan tidak secara otomatis berlaku bagi Pemegang
Polis Baru. Pemegang Polis Baru wajib melengkapi persyaratan perubahan Major untuk penambahan Asuransi Tambahan.
3. Polis tidak sedang dijaminkan (Bankers Clause).
4. Ketentuan untuk Perubahan Pemegang Polis karena Pemegang Polis meninggal mengikuti Ketentuan Umum Polis.

Halaman 3/3