SURAT PERNYATAAN TRANSAKSI VALAS –PENDUDUK & BUKAN PENDUDUK

STATEMENT LETTER ON FOREIGN EXCHANGE TRANSACTION –RESIDENT & NON-RESIDENT

Menunjuk PBI Nomor 24/7/PBI/2022 tentang Transaksi di Pasar Valuta Asing, kami yang bertanda tangan di bawah ini, untuk dan atas nama/ Appoint
PBI Number 24/7/PBI/2022 regarding Transactions in The Foreign Exchange Market, we are the undersigned, for and on behalf of
Nama (Individu/ Perusahaan*) / Name (Individual/Company*) :___________________________________________________
Alamat /Address : __________________________________________________________________________________
NPWP / Tax Payer ID :___________________________________________________________________________________
Nomor Identitas/ID Number : ___________________________________________________________________________________
Penduduk/Resident Bukan Penduduk/ Non-Resident
dengan ini menyatakan bahwa (harap pilih salah satu pernyataan berikut) :
hereby declares as follows (please select one of below statements)
Jumlah Transaksi tidak melebihi threshold yang berlaku saat ini sebagaimana ditetapkan oleh Bank Indonesia^ pada tanggal surat pernyataan ini
atau ekuivalennya per bulan di seluruh sistem perbankan di Indonesia, dengan transaksi beli valuta asing terhadap rupiah
berupa ......................................................... .
That the Transaction does not exceed the current applicable threshold stipulated by Bank Indonesia^ as at the date hereof or its equivalent per
month in all banking system in Indonesia, with foreign currency purchase transactions against rupiah in the form
of .......................................... ...............
Jumlah Transaksi di atas threshold yang ditentukan oleh Bank Indonesia^ yang berlaku saat ini.
Bertanggung jawab terhadap keaslian dan kebenaran dokumen underlying transaksi dan secara keseluruhan tidak melakukan pembelian/penjualan
valas terhadap Rupiah melebihi nilai nominal underlying transaksi dalam sistem perbankan di Indonesia dan jangka waktu paling lama sama dengan
jangka waktu underlying transaksi.
The amount of the Transaction is above Bank Indonesia’s threshold ^applicable as of the date hereof.
Responsible for the authenticity and validity of transaction underlying document, which in aggregate, for any foreign currency purchase/sell against
Rupiah is not exceeding the underlying nominal transaction in all banking system in Indonesia and the maximum period of time is the same as the
term of the underlying transaction.
Di bawah ini hanya diisi jika dokumen underlying berupa prakiraan
Provide below information only when underlying document is estimation
Transaksi Pembelian / Purchase Transaction
Jenis transaksi yang dilakukan/Type of transaction :________________________________________________________
Jumlah kebutuhan valuta asing /Amount of foreign currency needs :________________________________________________________
Tujuan penggunaan valuta asing /Purpose of foreign currency utilization :____________________________________________________
Tanggal penggunaan valuta asing/Date of foreign currency utilization :____________________________________________________
Dokumen underlying dan/atau informasi lainnya /Underlying document and/or other information:______________________________
Transaksi Penjualan / Sell Transaction
Sumber valuta asing /Source of foreign exchange:____________________________________________________________
Jumlah penerimaan valuta asing /Acceptance amount of foreign exchange:_________________________________________
Tanggal penerimaan valuta asing/ Acceptance date of foreign exchange:___________________________________________
Dokumen underlying dan/atau informasi lainnya/Document underlying and/or other information :_____________________________
Kebenaran pernyataan tersebut di atas adalah sepenuhnya tanggung jawab Nasabah dan dengan ini Nasabah menyatakan dan menjamin untuk
membebaskan Bank dari segala klaim, kerugian, biaya dan/atau pengeluaran yang ditanggung dan/atau mungkin ditanggung oleh Bank dikarenakan
ketidakbenaran pernyataan yang tersebut dalam surat ini, termasuk untuk mengganti setiap biaya dan/atau pengeluaran yang dibebankan oleh setiap
otoritas yang berwenang atau pihak manapun kepada Bank terkait dengan ketidakbenaran pernyataan tersebut. Jika terdapat perbedaan antara
dokumen(-dokumen) yang diserahkan dengan data yang tercantum dalam formulir ini, maka Bank akan mengacu kepada dokumen (-dokumen) yang
diserahkan.
The correctness of the above statement is the Customer’s full responsibility and the Customer hereby represents and warrants to indemnify the Bank
from all claims, losses costs and/or expense that incurred and/or may be incurred by Bank due to the incorrectness of any statement set out herein,
including to reimburse any cost, charges and/or expenses charged by any authorized authority or other party to Bank in that respect. Should there be any
discrepancy between the underlying document(s) and the information stated in the form, Bank shall refer to the underlying document(s).
Jika diperlukan sewaktu-waktu oleh Bank Indonesia, nasabah wajib menyediakan invoice asli kepada Bank untuk kepentingan pemeriksaan Bank. Surat
Pernyataan ini tidak akan diubah, dicabut, diakhiri, dibatalkan atau ditarik kembali secara sepihak dengan cara apapun tanpa persetujuan tertulis dari
Bank.
In case required by Bank Indonesia from time to time, the Customer is required to provide original invoices to the Bank for the purpose of Bank checking.
This Statement Letter shall not be changed, revoked, terminated, canceled or withdrawn unilaterally in any way without written approval from the Bank.
Pernyataan ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan dan Bank Indonesia
yang berlaku. Pernyataan ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Inggris. Jika ada perbedaan interpretasi dari Bahasa Indonesia dan Inggris tersebut,
maka Bahasa Indonesia yang berlaku.
This statement has been adjusted to the prevailing laws and regulations, including the provisions of the applicable Financial Services Authority and Bank
Indonesia regulations. This statement is made in Indonesian, English and Mandarin. If there is a difference in the interpretation of the three languages,
then Indonesian language will prevail.
Kota/City : ______________________________________________ Tanda tangan/Signature
Tanggal/Date : ______________________________________________
Nama/Name : ______________________________________________ Meterai / Stamp duty
+Cap Perusahaan/Company’s Chop
SV
Jabatan/Position : ___________________________________________
*Nama lengkap pejabat yang melakukan transaksi,yang di tunjuk resmi oleh perusahaan/badan/lembaga. Dalam hal transaksi dilakuk an oleh pejabat yang di tunjuk resmi oleh
perusahaan/badan/lembaga, agar disertai dengan specimen tanda tangan dan surat kuasa/dokumen pendelegasian wewenang.
The full name of the official conducting the transaction, which is designated by the company / agency / institution. In the event that a transaction is executed by an official
appointed by the company / body / institution, to be accompanied by a signature specimen and a power of attorney / delegation of authority documents.
^Sebagaimana ditentukan oleh Peraturan Bank Indonesia tentang Transaksi di Pasar Valuta Asing dengan Penduduk dan Bukan Penduduk. Setiap nasabah hanya dapat
melakukan transaksi pembelian valas terhadap Rupiah tanpa dokumen underlying sampai dengan USD100.000 (TOD,TOM,SPOT)/USD100.000 (Forward & Transaksi
Derivatif lainnya) atau ekuivalen perbulan diseluruh sistem perbankan Indonesia. Transaksi valas yang melebihi batas tersebut harus menyediakan dokumen pendukung.
As defined under Bank Indonesia Regulation on Transactions in The Foreign Exchange Market with Resident and Non-Resident. Each domestic customer may only enter into
FX transaction against Rupiah up to USD100,000(TOD,TOM, SPOT)/USD100,000.(Forward & Other Derivative Transaction) or equivalent per month throughout the Indonesia
banking system without providing on underlying transaction. FX transaction entered above the threshold must be supported with underlying transaction.