Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency
: Rupiah
US$
No Rekening / Account Number
: ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
: ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name
: ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name
: ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank
: ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality
: ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
___________________________________________________________
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat
atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
Ya / Yes Tidak / No
__________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date
__________________________________
Tandatangan & Nama / Signature & Name
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency
: Rupiah
US$
No Rekening / Account Number
: ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
: ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name
: ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name
: ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank
: ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality
: ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
___________________________________________________________
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat
atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
Ya / Yes Tidak / No
PENERIMA MANFAAT/WAKIL AHLI WARIS
BENEFICIARY
__________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date
__________________________________
Tandatangan & Nama / Signature & Name
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency
: Rupiah
US$
No Rekening / Account Number
: ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
: ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name
: ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name
: ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank
: ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality
: ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
___________________________________________________________
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat
atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
Ya / Yes Tidak / No
__________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date
__________________________________
Tandatangan & Nama / Signature & Name
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency
: Rupiah
US$
No Rekening / Account Number
: ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
: ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name
: ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name
: ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank
: ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality
: ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
___________________________________________________________
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat
atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
Ya / Yes Tidak / No
PENERIMA MANFAAT/WAKIL AHLI WARIS
BENEFICIARY
__________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date
Page 1 of 2
__________________________________
Tandatangan & Nama / Signature & Name
CLM/PM/0814
FORM 6C
Apabila klaim disetujui, pembayaran akan di transfer ke / If the claim payment is approved, the payment will be transferred to :
Mata uang / Currency
: Rupiah
US$
No Rekening / Account Number
: ___________________________________________________________
Nama Pemilik Rekening / Account Holder Name
: ___________________________________________________________
Nama Bank / Bank Name
: ___________________________________________________________
Cabang Bank / Bank Branch Name
: ___________________________________________________________
Negara / Country of Bank
: ___________________________________________________________
Kewarganegaraan / Nationality
: ___________________________________________________________
(Diisi jika bukan WNI / Fill in if not Indonesian)
___________________________________________________________
Apakah anda adalah (i) Warga Negara Amerika Serikat (ii) Non Wajib Pajak Amerika Serikat namun wajib membayar pajak ke Amerika Serikat (karena
merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetap di Amerika Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien Amerika Serikat
atau (iii) Wajib Pajak Amerika Serikat / are you a United States citizen, a United States Resident Alien (green card holder) or United States Resident?
Ya / Yes Tidak / No
__________________________________
Tempat & Tanggal / Place & Date
__________________________________
Tandatangan & Nama / Signature & Name
Page 2 of 2
CLM/PM/0814