SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : _____________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ______________________ / _____________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Nomor Kartu Identitas Diri : _____________________________________________________

(KTP/SIM/Paspor)

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa kartu identitas diri terlampir dengan nomor tersebut di atas adalah benar kartu identitas
diri yang sah milik saya dan masih berlaku; dan
2. Bahwa tanda tangan yang tertera pada Formulir Aplikasi Kepesertaan atau formulir lainnya yang
disyaratkan oleh Peraturan Dana Pensiun DPLK AIA Financial yang saya ajukan kepada DPLK
AIA Financial adalah benar tanda tangan saya dan sama dengan tanda tangan saya yang terdapat
pada Surat Pernyataan ini.
Apabila dikemudian hari terdapat tuntutan hukum, permintaan, dan kerugian yang timbul sehubungan
dengan kartu identitas diri dan/atau tanda tangan yang tertera pada Formulir Aplikasi Kepesertaan atau
dokumen atau formulir yang saya tandatangani dan saya ajukan kepada DPLK AIA Financial, maka saya
akan bertanggung jawab penuh secara pribadi dan membebaskan DPLK AIA Financial dari segala akibat
hukum yang timbul serta menanggung segala kerugian yang dialami oleh setiap pihak terkait dengan
permasalahan kartu identitas diri dan tanda tangan tersebut.

Surat Pernyataan ini akan berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Pernyataan ini dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Aplikasi Kepesertaan atau formulir lainnya yang disyaratkan
oleh Peraturan Dana Pensiun DPLK AIA Financial.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun demi
kepentingan transaksi pengurusan kepesertaan DPLK AIA Financial.

Tanggal : ........ / .......... / ...........

Materai
Rp. 6000

( _________________________________ )
Nama Lengkap & Tanda Tangan PCSD/SP/07-12/R-0