SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI ANGGOTA

PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _________________________________________

Nomor Induk KTP : _________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________

Alamat (berdasarkan KTP) : _________________________________________

Alamat (berdasarkan tempat tinggal) : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya BENAR sebagai anggota PARTAI

SOLIDARITAS INDONESIA. Dan tidak rangkap anggota dengan Partai Politik lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa
tekanan dari pihak manapun.

*Dibuat di ______________________
Pada tanggal ____________________
Yang menyatakan,

_______________________________
Nama lengkap

*Dibuat sesuai dengan alamat identitas KTP

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _________________________________________

Nomor Induk KTP : _________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________

Alamat (berdasarkan KTP) : _________________________________________

Alamat (berdasarkan tempat tinggal) : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Benar sebagai pengurus PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA.
2. Tidak menjadi pengurus Partai Politik lain.
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya:
A. Gugur menjadi pengurus PARTAI SOLIDARITAS INDONESIA
B. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan
dari pihak manapun.

*Dibuat di ______________________
Pada tanggal ____________________
Yang menyatakan,

_______________________________
Nama lengkap

*Dibuat sesuai dengan alamat identitas KTP