SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI ANGGOTA

PARTAI ABCDEFGHIJKL

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : _______________________________________

Nomor Induk KTP : _______________________________________

Tempat/tanggal lahir : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________

Alamat (berdasarkan KTP) : _______________________________________

_______________________________________

Alamat (berdasarkan tempat tinggal) : _______________________________________

_______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya BENAR sebagai anggota PARTAI

ABCDEFGHIJKL . Dan tidak rangkap anggota dengan Partai Politik lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar , tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di ______________________
Pada tanggal _________________
Yang menyatakan,

_______________________________

Fotocopy KTA

Temple disini

Fotocopy KTP

ditempeldisini