PEMERINTAH PROVINSI ABCDEFGHIJKL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI ABCDEFGHIJKL
JL. ABCDEFGHIJKL NO. 00 KODEPOS ABCDEFGHIJKL
Email : ABCDEFGHIJKL@yahoo.co.id

SURAT IZIN
NO : ABCDEFGHIJKL

Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua / wali siswa atas nama :

Nama Siswa :
Nama Orang Tua :
NIS :
Alamat :

Memberikan izin kepada anak kami, untuk mengikuti kegiatan Diklat PMR ( Pendidikan Latihan
Dasar Palang Merah Remaja ) kelompok Palang Merah Remaja ( PMR ) Madya dan Wira se
Kecamatan ABCDEFGHIJKL mulai tanggal ……… Oktober 2017 sampai dengan ……… Oktober 2017.

Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bambaea, 78 Oktober 2017. ABCDEFGHIJKL, 78 Oktober 2017.

Siswa, Orang Tua Siswa,

……………………………………………… ………………………………………………

Mengetahui :
Kepala Sekolah,

ABCDEFGHIJKL
NIP. ABCDEFGHIJKL