SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN ABCDEFGHIJKL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABCDEFGHIJKL
Jenis Kelamin : ABCDEFGHIJKL
Tempat Tanggal Lahir / Usia : ABCDEFGHIJKL
Pekerjaan / Jabatan : ABCDEFGHIJKL
Alamat : ABCDEFGHIJKL
ABCDEFGHIJKL

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS
Kabupaten ABCDEFGHIJKL Nomor ABCDEFGHIJKL tanggal ABCDEFGHIJKL.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk mematuhi ketentuan pasal 27 Undang-Undang
Nomor 07 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

ABCDEFGHIJKL, 19 Oktober 2017.

PENDAFTAR,

Materai
6000

( ABCDEFGHIJKL )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABCDEFGHIJKL
Jenis Kelamin : ABCDEFGHIJKL
Tempat Tanggal Lahir / Usia : ABCDEFGHIJKL
Pekerjaan / Jabatan : ABCDEFGHIJKL
Alamat : ABCDEFGHIJKL
ABCDEFGHIJKL

Menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa saya :

1. sebagai calon Anggota PPS Kabupaten ABCDEFGHIJKL, setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Repubik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;

3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;

4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilihan Umum (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPS pada pemilihan umum
atau Pemilihan;

6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS;

7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota PPS Kabupaten ABCDEFGHIJKL.

ABCDEFGHIJKL, 19 Oktober 2017.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
6000

( ABCDEFGHIJKL )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN ABCDEFGHIJKL
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR ABCDEFGHIJKL
TAHUN 2018

1. No. KTP :

2. Nama :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik

4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu

6. Pendidikan Terakhir :

7. Status Perkawinan : : 1. Kawin 2. Belum Kawin

3. Janda 4. Duda

8. Alamat Rumah :

RT/RW / Kode Pos

Telp. Rmh

9. HP :

10. Alamat e-mail : -

11. Pengalaman Kepemilu : -

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

12. Pekerjaan Sekarang :

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

ABCDEFGHIJKL, 19 Oktober 2017.

PENDAFTAR,

( ABCDEFGHIJKL )