Pengurus Daerah Jawa Timur

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat Jl. Pandugo Baru XX Blok X-5 Surabaya
Telp. 031-8712322 | e-Mail: iai_jawa_timur@yahoo.com Website: http://iaijatim.id

SURAT KEPUTUSAN
PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA
JAWA TIMUR
NOMOR : Kep.002/PD.IAI-JATIM/1822/II/2022

TENTANG
PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER DAN INVESTOR DI APOTEK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

Menimbang : a. Bahwa pada tanggal 5 - 6 Februari 2022 telah dilaksanakan

Rapat Koordinasi Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Daerah Jawa Timur (Rakorda) di Batu Jawa Timur

b. Bahwa Rakorda IAI Pengurus Daerah Jawa Timur telah

membahas topik tentang (1) Sebaran Praktik Apoteker (2)
Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Badan Usaha
Apotek (3) Jasa Profesi Apoteker di Apotek.

c. Bahwa forum Rakorda IAI Pengurus Daerah Jawa Timur telah

membahas setiap topik untuk mendapatkan kesepakatan.

d. Bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c di atas perlu

ditetapkan Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Jawa
Timur tentang Hasil Rapat Koordinasi Daerah Ikatan Apoteker
Indonesia.

Mengingat : 1. Anggaran dasar Ikatan Apoteker Indonesia

2. Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia

Memperhatikan : 1. Rapat Koordinasi Daerah telah dihadiri oleh Pengurus Daerah,

Pengurus MEDAI Daerah, Dewan Pengawas Daerah, Dewan
Pakar dan Ketua Pengurus cabang se-Jawa Timur.
2. Masukan dan saran dari peserta Rapat Koordinasi Daerah
Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur yang
berlangsung tanggal 5 - 6 Februari 2022
3. PERDA No. 7 TAHUN 2014 Jawa Timur tentang TENAGA
KESEHATAN
4. SK PD IAI Jawa Timur Nomor. Kep-001/PD.IAI
JATIM/1822/II/2022 tentang STANDAR JASA PROFESI
APOTEKER DI APOTEK
 Memutuskan

Menetapkan : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor Kep. 002/PD.IAI-JATIM/1822/II/2022 Tentang
Perjanjian Kerja Sama Apoteker dan Investor di Apotek

Pertama : Peserta Rakorda IAI Pengurus Daerah Jawa Timur sepakat isi
Perjanjian Kerja Sama Apoteker dan Investor di Apotek
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Surabaya
Pada tanggal : 06 Februari 2022

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

Ketua Sekretaris

Dr. Abdul Rahem, M.Kes., Apt. Mahardian Rahmadi, S.Si.,M.Sc.,PhD.,Apt

NA. 05021966009913 NA. 14031981039235
Lampiran : Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor : Kep.002/PD.IAI-JATIM/1822/II/2022
Tentang PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER DAN INVESTOR DI APOTEK

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

APOTEKER PENGELOLA APOTEK ( A.P.A. )

DENGAN

PT. …….

Nomor : ……178.-

--- Pada hari ini, Rabu, tanggal 29 ( dua puluh sembilan ) bulan Desember ----

tahun 2021 ( dua ribu dua puluh satu ), pukul 14.20 WIB ( Waktu Indonesia -- Bagian

Barat ), telah menghadap saya, RISKA BING ADIPUTRA, Sarjana --Hukum,

Magister Kenotariatan, Notaris Kabupaten/Kota ... dengan dihadiri --oleh saksi-saksi

yang saya, Notaris telah kenal dan yang akan disebutkan ----pada bagian akhir akta

ini : -----------------------------------------------------------------

I. Nama Apoteker………….., lahir di….., pada tanggal ----- (…..), pemegang

Nomor Induk Kependudukan : …., Warga Negara Indonesia, -------- Apoteker,

………………

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku APOTEKER PENGELOLA

APOTEK ( A.P.A. ) berdasarkan Surat Tanda Registrasi Apoteker ( STRA )

tertanggal… ( …. ) bulan ……..

tahun …… ( ………….. ) --------------------------------------------

nomor : ……, yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Komite Farmasi Nasional. -------------------------------------------------------------------------

----------

Selanjutnya disebut : --------------------------------------------------------------------------

--- PIHAK KESATU / APOTEKER PENGELOLA APOTEK ( A.P.A. ). ---------

II. Tuan ……., lahir di ….., tanggal …..( ………… ) bulan ……….. tahun ……. (

………………………………….. ), ------ pemegang Nomor Induk Kependudukan :

 ………………………., Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Lainnya, bertempat

tinggal di Kabupaten ………..…, Kecamatan ……….., Desa ………, RT. …… RW.

……, ---------------- Dusun …………………. -----------------------------------------------------

-------------

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku

DIREKTUR dari dan oleh karena itu sah mewakili : ------------------------------

Perseroan Terbatas PT. ……….. berkedudukan di Kabupaten ……, yang

didirikan dengan memakai Anggaran Dasar yang termuat dalam Akta

tertanggal …… (……..) bulan …………….. tahun ………. (………………… )

nomor : …., yang dibuat dihadapan saya, Notaris dan telah mendapat

pengesahan dari ----- Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia ---------tanggal ……. ( …….. ) bulan ………. tahun ………

(……………………………………….) Nomor :

…………………………………………………………… -----------

Selanjutnya disebut : --------------------------------------------------------------------------

--- PIHAK KEDUA / Perseroan Terbatas PT. ………………………….. ---------

--- Para penghadap dikenal oleh saya, Notaris. ---------------------------------------

--- Para penghadap masing-masing dalam kedudukannya tersebut diatas didalam akta

ini menerangkan : ------------------------------------------------------------- Bahwa APOTEKER

PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) melakukan tugas mengelola sebuah

APOTEK sesuai pengelolaan dan pelayanan farmasi klinis sesuai Permenkes N0. 73

tahun 2016 di APOTEK "…………….“ berkedudukan di jalan …………………………

nomor ….., Desa ………, Kecamatan ……., Kabupaten ……, yang mempergunakan

sarana dari Perseroan Terbatas PT. ……………….., dengan syarat-syarat Kerja sama

sebagai berikut : ----------------------

-------------------------------------------- Pasal 1 -----------------------------------------------

---------------------------------- KETENTUAN UMUM ---------------------------------------

Para penghadap dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk memenuhi

ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang telah tercantum dalam ---------

peraturan perundang undangan yang berlaku di Indonesia sebagaimana tercantum

dalam : ------------------------------------------------------------------------------

• Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1997 tentang ---- Psikotropika

; --------------------------------------------------------------------------------

• Undang-undang Republik Indonesia nomor 35 Tahun 2009 tentang -------

Narkotika ; -----------------------------------------------------------------------------------

• Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang -------

Kesehatan ; ---------------------------------------------------------------------------------

• PP 47 2016 fasilitas pelayanan kesehatan

• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 31 Tahun 2016

tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 Tahun 2009

tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian ; -------

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan

Kefarmasian di Apotek ; ---------------------------------------------------

• Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan ( BPOM ) Republik --------

Indonesia Nomor : HK.03.1.34.11.12.7542.Th. 2012 Tentang Pedoman ---

Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik ; ---------------------------------------------

• Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan ( BPOM ) ------- Republik

Indonesia Nomor 18 Tahun 2018 Tentang OOT yang sering ------

disalahgunakan ; ---------------------------------------------------------------------------

• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2017 tentang Apotek ; -------

• Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan

Berusaha Berbasis Risiko

• Peraturan Menteri Kesehatan nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar -----

Kegiatan Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha ------ Berbasis

Risiko Sektor Kesehatan ; --------------------------------------------------

• Peraturan Organisasi No. ………. ----------------------------

• Kode Etik dan Disiplin Apoteker

 Pasal 2

------------------------------------ KEWAJIBAN PARA PIHAK --------------------------

. APOTEKER PENGELOLA APOTEK ( A.P.A. ) berkewajiban untuk : ----

• Masuk sesuai jadwal di SIPA

• membuat rencana kerja apotek, termasuk menyusun jumlah karyawan,

mekanisme kerja yang sesuai dengan kaidah jaminan mutu ------- pelayanan,

kebutuhan sarana / prasarana pelayanan dan rencana -----

bisnis ( business plan ) ; -------------------------------------------------------------

• melakukan praktek kefarmasian sesuai dengan peraturan -----------------

perundangan yang berlaku ; ------------------------------------

• Ketika terjadi penghentian kerja sama apoteker wajib melakukan audit

perbekalan farmasi dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan setempat

dan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) setempat

• Bersama Perseroan Terbatas -- PT. ………………………...., menyusun

Rencana dan Anggaran Belanja (RAB) apotek secara terbuka dan tertib ; -------

--------

• melakukan pengelolaan sediaan farmasi sesuai permenkes No.73 tahun 2016

• Bersama dengan direktur Perseroan Terbatas PT…….., secara periodik sesuai

dengan kesepakatan, mengadakan evaluasi dan menyusun anggaran

pendapatan dan belanja apotek yang diperlukan untuk kelancaran pelayanan

kefarmasian dan tercapainya pembiayaan apotek yang rasional ; ------------------

------------

Perseroan Terbatas PT………….……, berkewajiban untuk : -----------

• menyediakan sarana/prasarana fisik ; -------------------------------------------

• menyediakan biaya operasional apotek ( financial ) mulai dari proses --

perijinan sampai berdiri dan beroperasinya apotek, yang meliputi biaya

 pengadaan dan pengelolaan obat, sarana / prasarana biaya --------- personil /

karyawan, pembayaran pajak ; ---------------------------------------

• mengelola keuangan apotek dan administrasi yang terkait dengan ----

keuangan secara tertib dan terbuka ; -------------------------------------------

• bersama APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ), secara ------

--

periodik sesuai dengan kesepakatan, mengadakan evaluasi dan --------

menyusun anggaran pendapatan dan belanja apotek yang diperlukan untuk

kelancaran pelayanan kefarmasian dan tercapainya pembiayaan apotek yang

rasional ; ----------------------------------------------------------------

• menentukan kebijaksanaan, pemanfaatan, penggunaan dan -------------

pendayagunaan sarana apotek yang terdiri dari bangunan, inventaris, dan

sarana lainnya. -------------------------------------------------------------------

• memberikan kewenangan APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK (

A.P.A ) sepenuhnya dalam pengelolaan apotek (management kefarmasian)

tanpa campur tangan pihak ketiga. ---------

PASAL 3

HAK PARA PIHAK

1. APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) berhak untuk : -----------

--

• menerima jasa profesi atas pengelolaan Apotek, minimal sesuai Surat

Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) hasil Rapat

Koordinasi Daerah ( Rakorda ) Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Jawa Timur

Tahun 2022 ( dua ribu dua puluh dua ) ------------------------ nomor : ………………

bulan Februari tahun 2022 ( dua ribu dua puluh dua ) ; ---------------

• Libur praktek APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A ) sesuai

kesepakatan …………. hari dalam seminggu ) ; ---------------------

• Libur Hari Raya ……………………….. hari ; ------------------------

 • Cuti melahirkan selama 3 ( tiga ) bulan untuk proses persalinan ;--------

• Apoteker mendapatkan jasa 50% setelah perjanjian ini ditandatangani dan 100%

setelah terbit SIPA.

2. Perseroan Terbatas PT. …………………………., berhak untuk : ------------

• memberikan persetujuan kepada APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

APOTEK ( A.P.A. ) dalam membuat studi kelayakan, rencana kerja apotek dan

pengelolaan manajemen apotek ; ---------------------------------

• melakukan penilaian kinerja APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK

(APA)

Pasal 4

------------------------------------ JASA PROFESI -------------------------------------------

Jasa Profesi merupakan hak APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK sesuai

dengan Standar Jasa Profesi Apoteker di Apotek yang dikeluarkan oleh Pengurus

Daerah Apoteker Indonesia Jawa Timur SK Nomor. Kep-001/PD.IAI-

JATIM/1822/II/2022

Pasal 5

----------------- PENGHENTIAN/PEMBATALAN KERJASAMA ----------------------

Apabila APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) atau Perseroan

Terbatas PT. …….., berencana untuk menghentikan kerjasama, maka harus ada

pemberitahuan secara tertulis ( Surat Rencana --Penghentian/Pembatalan Kerjasama

) atau lisan yang dilakukan sekurang-kurangnya 3 ( tiga ) bulan sebelumnya kepada

pihak lain ; ----------------------

 Surat Rencana Penghentian / Pembatalan Kerjasama tersebut juga harus

menyertakan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan ----- Kabupaten/Kota dan

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) -------

Kabupaten/Kota ……..; -------------------------------------------------------------------------

 Apabila Surat Rencana Penghentian / Pembatalan Kerja sama berasal ---

dari APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ), -------- maka 3 ( tiga )

bulan sebelumnya APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. )

berkewajiban- mencarikan pengganti Apoteker ; dan harus disetujui oleh

Perseroan Terbatas PT. ……….. -------------------------

 Apabila Surat Rencana Penghentian / Pembatalan Kerja sama berasal ---

dari PT……….., maka APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A )

berhak mendapatkan kompensasi 3 (tiga) kali jasa profesi yang diterima tiap

bulannya; investor berkewajiban- mencarikan pengganti Apoteker ----------------------

---------------------------------------------------------

Apabila :

• Terjadi sesuatu yang menyebabkan belum adanya kepastian apoteker

pengganti maksimal 3 bulan maka APOTEKER PENANGGUNGJAWAB

APOTEK -------- ( A.P.A. ) selaku apoteker harus melaporkan secara tertulis

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …… dan Pengurus cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Kabupaten/Kota …… atau mengadakan

Perjanjian Kerjasama lagi dengan Perseroan Terbatas PT. ……………………..

Selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... bersama Pengurus

Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Kabupaten/Kota ... akan melakukan

telaah terhadap kondisi apotek. Kepala Dinas -- Kesehatan Kabupaten/Kota ...

akan menerbitkan Surat tentang tindak lanjut pemecahan permasalahan apotek

tersebut berdasarkan --- masukan serta rekomendasi dari Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) Kabupaten/Kota ... ; ---------------------------------

------------

• Apabila APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) dan Perseroan

Terbatas PT. ……………, tidak melaporkan secara tertulis kepada Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota ... dan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia

( IAI ) Kabupaten/Kota ..., maka Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...

akan memberikan sanksi administrasi kepada pihak yang mempunyai ide

 menghentikan -kerjasama ; ---------------------------------------------------------------------

---------

• Apabila jangka waktu perjanjian kerjasama ini jatuh tempo dan tidak ---

diperpanjang lagi maka APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A.

) tidak mempunyai kewajiban mencarikan Apoteker pengganti

---------------------------------------------- Pasal 6 -------------------------------------------------

------------------------------ JANGKA WAKTU PERJANJIAN -------------------------------

1. Perjanjian ini berlaku sesuai dengan masa berlaku STRA

2. Perubahan ketentuan dalam perjanjian ini harus dilaporkan kepada Kepala Dinas

Kesehatan dan Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ( IAI ) ; ----------------------

---------------------------------

3. Apabila salah satu pihak mengingkari ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini, para

pihak menyepakati untuk menyelesaikan secara musyawarah mufakat

4. APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) dan Perseroan Terbatas ---

PT……………………., tidak boleh membuat perjanjian atau ------kesepakatan lain yang

isinya bertentangan dengan isi / substansi dari ----- Perjanjian Kerjasama ini. ------------

---------------------------------------------------------

5. Hal-hal lain yang belum atau kurang lengkap diatur dalam Perjanjian ----------

Kerjasama antara APOTEKER PENANGGUNGJAWAB APOTEK ( A.P.A. ) dengan

Perseroan Terbatas PT. ………, ini diputuskan oleh kedua belah pihak dengan

musyawarah untuk mufakat dan apabila tidak tercapai kata sepakat, maka persoalan

ini diserahkan kepada Badan Arbitrase ( BA ) yang dibentuk bersama yang terdiri dari

3 ( tiga ) orang anggota, dimana masing-masing pihak memilih seorang anggota dan

kedua anggota tersebut memilih anggota yang ketiga. ------------------------------------------

---------------------

--- Honorarium Badan Arbitrase ( BA ) diatur sebagai berikut : --------------------

 Honorarium anggota Badan Arbitrase ( BA ) yang ditunjuk masing -------

masing pihak dipikul pihak yang mengangkat ; ----------------------------------

  Honorarium anggota ke 3 ( tiga )/ Ketua Badan Arbitrase ( BA ) dipikul --

kedua belah pihak masing-masing setengah bagian demikian pula -------

dengan biaya-biaya rapat Badan Arbitrase ( BA ) dan lain lainnya ; ------

 Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian ----

atas kesepakatan kedua belah pihak dan dibuat secara tertulis. -----------

 Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya para pihak memilih tempat -

kediaman hukum ( domisili ) yang umum dan tetap dikantor Panitera -----

Pengadilan Negeri di Kabupaten …… ------------------------------------------

--- Para penghadap menyatakan : ---------------------------------------------------------------

a. kebenaran identitas para penghadap sesuai tanda pengenal yang ------------

disampaikan kepada saya, Notaris ; ---------------------------------------------------

b. telah mengerti dan memahami isi akta ini. ---------------------------------------------

-------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------------

dibuat dan diresmikan di Kabupaten ………, pada hari dan tanggal seperti tersebut

di atas, dengan dihadiri oleh : ---------------------------------------------------------------------------------

------------------

sebagai saksi-saksi. ----------------------------------------------------------------------------------

--- Setelah akta ini oleh saya, Notaris dibacakan kepada para penghadap dan para

saksi tersebut, maka segera akta ini ditanda tangani oleh para penghadap, --------saksi-saksi

tersebut dan saya, Notaris. ----------------------------------------------------------

--- Dilangsungkan dengan dua tambahan, satu coretan dan satu gantian. ------------

--- Minuta akta ini telah ditanda tangani dengan sempurna. -------------------------------------------

------------------ DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN ------------------------------- RISKA BING

ADIPUTRA, S.H.,M.Kn.
 Ditetapkan : di Surabaya
Pada tanggal : 6 Februari 2022

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

Ketua Sekretaris

Dr. Abdul Rahem, M.Kes., Apt. Mahardian Rahmadi, S.Si.,M.Sc.,PhD.,Apt

NA. 05021966009913 NA. 14031981039235