SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI CPNS/PNS/TNI /POLRI

ATAU TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ____________________________

Tempat/ Tanggal Lahir : ____________________________

Alamat : ____________________________

Telp/HP : ____________________________

Dengan ini menyatakan banhwa saya tidak berkedudukan sebagai

CPNS/PNS/TNI/POLRI atau terikat kontrak kerja dengan pihak lain.

Apabila dikemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan ini tidak benar, maka saya

bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang

bersifat pidana, perdata maupun administratif.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Singaparna, ............................2023

Yang membuat pernyataan,

(_________________________)