Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sesuai
dengan keperluan. Apabila pada suatu saat Saya melanggar pernyataan yang telah
saya buat di atas, Saya bersedia mempertanggung jawabkan segala konsekwensi yang
timbul menurut hukum yang berlaku.
____________, ______________ 20
____________________________
(Tanda Tangan & Nama Lengkap)