SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

-Nama : __________________________________
- Jabatan / Divisi terakhir : __________________________________
- Mulai bekerja : __________________________________
- Lokasi kerja terakhir : __________________________________
- Alamat Tempat tinggal : __________________________________
__________________________________
- No.Telp.Rmh & HP : __________________________________
- No. KTP : __________________________________

Pada tanggal __ bulan __________ tahun 201_ , menyatakan dengan

sebenarnya :

1. Bahwa terhitung mulai tanggal __ bulan ___________ tahun 201__,

saya mengundurkan diri dari status dan jabatan saya pada perusahaan
PT. JAYA ABADI PUTRA TAMA
2. Bahwa permohonan pengunduran diri tersebut saya buat atas kemauan
saya sendiri dengan tanpa syarat apapun dan tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun .
3. Segala hak dan kewajiban antara Pihak PT. JAYA ABADI
PUTRA TAMA dengan saya ( pekerja ) telah di selesaikan oleh
kedua belah pihak secara tuntas dan seadil-adilnya .
4. Bahwa saya berjanji untuk tidak akan menuntut suatu apapun kepada
Pihak PT. JAYA ABADI PUTRA TAMA di kemudian hari, baik
secara pribadi dan atau melalui pihak lain atas nama saya .
5. Bilamana ternyata dikemudian hari pernyataan tersebut tidak benar
dan atau saya ingkar janji maka saya bersedia di tuntut sesuai hukum
yang berlaku .

Demikian surat pernyataan tersebut saya buat dengan sebenarnya dalam

keadaan sehat dan tanpa adanya unsur paksaaan dari pihak manapun.

Jakarta, _________201_

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

( )
NB: Wajib melampirkan Fc KTP dan di paraf ybs