Kepada Yth,

Bapak Pimpinan
PT. Yuni Bersaudara Sejahtera
Di
Pekanbaru
Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telp/HP :

Dengan ini memohon kepada PT. Yuni Bersaudara Sejahtera untuk dapat menerima TBS dari kebun
_______________ seluas _________ Ha, yang terletak di ___________________ dan berada pada
posisi titik koordinat ___________________________________. Untuk tanaman kami yang telah
menghasilkan dan di perkirakan produksi perbulan sebanyak _________ ton.

Sebagai informasi, keadaan tanaman baru berumur _____ tahun, sedangkan letak lokasi kebun dari
Pabrik Kelapa Sawit (PKS) PT. YBS adalah ± (_________) KM. Dan kami akan mematuhi segala
ketentuan yang ditetapkan oleh PT. Yuni Bersaudara Sejahtera.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan dan atas kesediaan bapak terlebih dahulu kami
ucapkan terima kasih.

____________, ____________2022

Hormat Kami,

Materai 10000

(_________________)

Keterangan :

Mohon dilampirkan Foto copy KTP Pemohon

Izin-izin kebun dan/atau bukti kepemilikan (SKT/SKGR)
Peta Lokasi Kebun sendiri atau Kebun pendukung
 SURAT PERNYATAAN
(KONFIRMASI NO. REKENING)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :
Nama Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa TBS yang kami jual kepada PT. Yuni Bersaudara Sejahtera merupakan
TBS dari :

Kebun pribadi/sendiri Pengumpul TBS KUD

Agen/Pengumpul KUD

Dan setiap pembayaran atas tagihan TBS kami dengan Surat Pengantar Barang (SPB) _____________
Mohon di transfer ke rekening bank kami, sesuai dengan di bawah ini :

Nama Bank : ____________________________

Cabang : ____________________________
Nama Pemilik Rekening : ____________________________
No. Rekening : ____________________________

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

___________, _________________2022

Hormat Kami,

Materai 10000

(_________________)

TTD dan stempel perusahaan

Keterangan :

- Surat konfirmasi rekening harus di konfirmasi setiap kali ada perubahan

- Surat konfirmasi ini harus diinformasikan setiap tahun
- Terlampir fotocopy KTP (yang bertandatangan di atas)
- Terlampir fotocopy rekening bank (cover)
 SURAT PERNYATAAN
(TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN)

Saya yang bertanda tangan di bawah jni :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :
Pemilik SPB/DO :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan memberikan imbalan baik berupa uang, hadiah dan barang bergerak (benda
berwujud maupun tidak berwujud) / tidak bergerak, fasilitas-fasilitas dan / atau segala
sesuatu yang dapat di tafsirkan sebagai imbalan, termasuk juga penyuapan, penyogokan
dalam arti yang seluas-luasnya kepada karyawan/staf PT. Yuni Bersaudara Sejahtera baik
sekarang maupun kemudian hari.
2. Apabila saya tidak mematuhi dan melanggar ketentuan butir 1 surat pernyataan ini maka :
a. Saya menyatakan telah memberikan persetujuan sepenuhnya kepada PT. Yuni
Bersaudara Sejahtera untuk tidak melakukan pembayaran dalam jumlah berapa pun
kepada saya terhadap tagihan Tandan Buah Segar (TBS).
b. Saya telah menjamin dan memberikan wewenang sepenuhnya kepada PT. Yuni
Bersaudara Sejahtera untuk melakukan tindakan tersebut di atas (butir 2 huruf a) surat
pernyataan ini.
c. Saya menyatakan tidak akan menuntut, melakukan gugatan dalam bentuk apa pun
termasuk melakukan perbuatan/tindakan hukum apa pun tanpa ada yang di kecualikan
terhadap PT. Yuni Bersaudara Sejahtera sekarang maupun kemudian hari sehubungan
dengan tindakan yang dilakukan oleh PT. Yuni Bersaudara Sejahtera sesuai dengan
pernyataan ini.
d. Saya menyatakan bersedia untuk di tuntut oleh PT. Yuni Bersaudara Sejahtera di muka
hukum baik sekarang maupun di kemudian hari apabila saya terbukti melanggar
ketentuan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan maupun tekanan dari pihak mana pun.

___________,_________________2022

Hormat kami,

Materai 10000

(____________________)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Surat pengantar TBS atas nama ____________ adalah benar-benar milik saya dan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Penyalahgunaan dan lain-lain terhadap surat
pengantar tersebut adalah menjadi tanggung saya.
2. TBS yang di pasok ke PT. Yuni Bersaudara Sejahtera berasal dari lahan yang telah di miliki/
dikuasa/ di usahakan sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan di bidang
pertanahan, perkebunan dan peraturan terkait lainnya yang masih berlaku.
3. Semua TBS yang saya kirim ke PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera dengan menggunakan
surat pengantar di atas adalah TBS resmi bukan hasil curian, jarahan, dan pangkasan. Saya
bertanggung jawab penuh apabila di kemudian hari timbul permasalahan berkenaan dengan
TBS yang saya kirim ke PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera. Saya bersedia mengikuti semua
ketentuan-ketentuan sortasi yang berlaku di PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera.
4. TBS yang di pasok bukan dari hasil sortiran PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera maupun PKS
lain.
5. Saya akan menginstruksikan kepada supir pengantar TBS milik saya untuk mengikuti semua
ketentuan yang berlaku di PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera. Apabila ada supir yang tidak
mengikuti ketentuan yang berlaku di PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya. Dan terhadap semua kerugian yang di timbulkan supir tersebut baik
kerugian moril maupun meteril sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Saya tidak akan melakukan penukaran SP dan atau membeli TBS di sekitar jalan masuk
menuju PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera atau di depan halaman PKS. Apabila kedapatan
saya melakukan hal tersebut di atas, saya bersedia menerima semua sanksi dari pihak PT.
Yuni Bersaudara Sejahtera.
7. Saya bersedia mengikuti semua ketentuan dan atau aturan yang di tetapkan secara tertulis
maupun lisan yang berlaku di PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera dan apabila saya lalai atau
 melanggar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh pihak PT. Yuni
Bersaudara Sejahtera.

Apabila terdapat dugaan atau terbukti adanya pelanggaran terhadap ketentuan yang telah
ditetapkan, saya memahami dan mematuhi sepenuhnya bahwa PT. Yuni Bersaudara Sejahtera
memiliki hak penuh untuk menghentikan pasokan TBS dimaksud dan saya melepaskan PT. Yuni
Bersaudara Sejahtera dari gugatan maupun tuntutan hukum dari pihak manapun. Segala risiko
hukum yang timbul merupakan tanggung jawab pribadi saya.

Pernyataan dan jaminan ini di buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

___________,______________2022

Yang menyatakan,

Materai 10000

(_________________________)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah jni :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah supplier TBS yang saya kirim ke PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera yang
berlokasi di desa Teluk Paman Timur Kecamatan Kampar Kiri Kabupaten Kampar.
2. TBS yang saya kirim ke PKS PT. Yuni Bersaudara Sejahtera adalah hasil kegiatan usaha
perkebunan yang legal Bukan dari kegiatan perkebunan di dalam kawasan hutan tanpa izin
atau kawasan Taman Nasional.
3. Apabila kedapatan bahwa TBS yang saya kirimkan berasal dari hasil kegiatan perkebunan
kawasan hutan tanpa izin dan atau dari kawasan Taman Nasional menjadi tanggung jawab
saya pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal pikiran yang sehat tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

_____________,________________2022

Yang menyatakan

Materai 10000

(_______________________)