Yang bertanda tangan di bawah ini:

: APRIZAL

Nama

SURAT PERNYATAAN

PEMILIK SARANA TOKO OBAT

Jabatan

Pekerjaan : Pensiunan BUMN

Alamat : Jln. Lintas Sumatra, Dusun II, Bukit agung

: Pemilik Toko Obat RIZALMA MEDIKA

Dengan ini menyatakan bahwa saya " belum pernah terlibat pelanggaran

dibidang obat obatan dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-

undangan yang berlaku". Apabila dikemudian hari terbukti terlibat pelanggaran

dibidang obat obatan, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan yang

berlaku.

mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

Hormat Kami,

Pemohon
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Aprizal

Pekerjaan

Alamat

SURAT PERNYATAAN

Nama

Pekerjaan

Alamat

: Pedagang Toko Obat "RIZALMA MEDIKA"

: Jln Lintas Sumatra Dusun II, Desa Keban Agung, Tanjung Enim

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA:

: Epri Hayanah

: Asisten Apoteker

: JI,Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Muara Enim

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pada hari senin tanggal Dua puluh empat tahun dua ribu Dua puluh dua, Pihak pertama dan

kedua telah mengadakan perjanjian kerja sebagai berikut:

1. Pihak kedua bersedia menjadi pengawas/penanggung jawab pada toko obat di

Tanjung Enim

2. Pihak pertama menerima pihak kedua sebagai pengawas/penanggung jawab pada

toko obat RIZAL MEDIKA Tanjung Enim

3. Pihak kedua harus mengontrol/mengadakan pemeriksaan pada toko musi

sekurang-kurangnya satu kali sebulan

4. Adapun uang jasa yang disepakati perbulan adalah 500.000,- ditambah THR tiap

tahun

5. Pelanggaran peraturan dan perundangan undangan yang dilakukan pihak pertama

didalam menjalankan usahanya adalah tanggung jawab pihak pertama

6. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditanda tangan dan diperbaharui

kembali setiap tahun.

Demikian surat Perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai mestinya.

Tanda tangan Pihak Kedua

Dibuat di

Tanjung Enim

Pada Tanggal : 24 Januari 2022

Tanda tangan Pihak Pertama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Surat Izin Kerja

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI

PENGAWAS/PENANGUNG JAWAB TOKO OBAT

Pekerjaan

Alamat

Epri Hayanah

:44 0 150-LK/DPMPTSP-4/SIPTTK/TTE/2021

: Asisten Apoteker

JI,Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pengawas/ penanggung jawab pada

TOKO OBAT RIZALMA MEDIKA di jalan Lintas Sumatera Dusun II Keban Agung

Tanjung Enim.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai mestinya.

DIBUAT: MUARA ENIM

PADA TANGGAL: 24 JANUARI 2022

Yang Membuat Pernyataan

ofs

Epri Hayanah

Penanggung Jawab TOKO OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

: APRIZAL

Nama

NIK
: 1603072210650001

Tmp/Tgl Lahir : Tanjung Enim, 22-10-1965

Alamat

SURAT KUASA

Nama

Sebagai pemilik Toko Obat RIZALMA MEDIKA menyerahkan kuasa kepada:

: Epri Hayanah Amd, Farm

: 1603024709810003

Tmp/Tgl Lahir : Pulau Panggung, 07-09-1981

Alamat

NIK

: Jalan Lintas Sumatra Dusun II, Desa Keban Agung, Tanjung Enim

: Jalan Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Pasar II Muara Enim

Untuk melaksanakan pengurusan permohonan surat ijin pembuatan TOKO OBAT RIZALMA

MEDIKA dan segala sesuatu terkait keperluan izin Toko obat tersebut.

Demikian Surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Kuasa,

Tanjung Enim, 30 Desember 2021

Vane Memberi Kuasa