SURAT PERNYATAAN

PEMILIK SARANA TOKO OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DJONI

Jabatan : Pemilik Toko Obat MUSI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : Pasar II Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya " belum pernah terlibat pelanggaran dibidang obat obatan
dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku". Apabila
dikemudian hari terbukti terlibat pelanggarandibidang obat obatan, maka saya siap diberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
Pemohon

DJONI
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Djoni
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar II Muara Enim
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Epri Hayanah

Pekerjaan : Asisten Apoteker
Alamat : JI,Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Muara Enim
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari Jum’at tanggal Sembilan belas Bulan Delapan tahun dua ribu Dua puluh dua, Pihak
pertama dan kedua telah mengadakan perjanjian kerja sebagai berikut:
1. Pihak kedua bersedia menjadi pengawas/penanggung jawab pada toko obat di Tanjung
Enim
2. Pihak pertama menerima pihak kedua sebagai pengawas/penanggung jawab pada toko
obat RIZAL MEDIKA Tanjung Enim
3. Pihak kedua harus mengontrol/mengadakan pemeriksaan pada toko musi sekurang-
kurangnya satu kali sebulan
4. Adapun uang jasa yang disepakati perbulan adalah 500.000,- ditambah THR tiap tahun
5. Pelanggaran peraturan dan perundangan undangan yang dilakukan pihak pertama
didalam menjalankan usahanya adalah tanggung jawab pihak pertama
6. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditanda tangan dan diperbaharui kembali
setiap tahun.
Demikian surat Perjanjian kerja ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Dibuat di : Muara Enim

Pada Tanggal : 19 Agustus 2022
Tanda tangan Pihak Kedua Tanda tangan Pihak Pertama

EPRI HASANAH DJONI

Penanggung Jawab Toko Obat Pemilik Toko Obat
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI

PENGAWAS/PENANGUNG JAWAB TOKO OBAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Epri Hayanah

Surat Izin Kerja : 44 0 150-LK/DPMPTSP-4/SIPTTK/TTE/2021

Pekerjaan : Asisten Apoteker

Alamat : JI,Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Muara Enim

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi pengawas/ penanggung jawab pada
TOKO OBAT RIZALMA MEDIKA di jalan Lintas Sumatera Dusun II Keban Agung Tanjung Enim.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Dibuat di : Muara Enim

Pada Tanggal : 19 Agusutus 2022
Yang Membuat Pernyataan

Epri Hayanah
Penanggung Jawab TOKO OBAT
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DJONI

NIK : 1603020906470001

Tmp/Tgl Lahir : Muara Enim, 08-08-1947

Alamat : Pasar II, Muara Enim

Sebagai pemilik Toko Obat RIZALMA MEDIKA menyerahkan kuasa kepada:

Nama : Epri Hayanah Amd, Farm

NIK : 1603024709810003

Tmp/Tgl Lahir : Pulau Panggung, 07-09-1981

Alamat : Jalan Nuri Komplek Bekasi RT 002 RW 006, Pasar II Muara Enim

Untuk melaksanakan pengurusan permohonan surat ijin pembuatan TOKO OBAT MUSI dan
segala sesuatu terkait keperluan izin Toko obat tersebut. Demikian Surat kuasa ini saya buat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, 19 Agustus 2022

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa

Epri Hasanah, Amd,Farm DJONI