SURAT IZIN SUAMI / ORANG TUA

Saya yang bertabda tangan dibawah ini :

Nama : ANDRIAS HENDRIANTO
Tempat.Tgl Lahir : Argomulyo,04-11-1988
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Sidomulyo 1 Kampung Argomulyo
Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan
Saya selaku Suami/Orang tua dari :

Nama :
NI KADEK JULIATI
Tempat.Tgl Lahir :
Bali Sadhar Utara,01-07-1995
Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :
Dusun Sidomulyo 1 Kampung Argomulyo
Kecamatan Banjit Kabupaten Way Kanan
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengizinkan anak/istri saya untuk bekerja di Luar Negara tujuan Taiwan sesuai
kontrak yang berlaku sebagai Pekerja Migran Indonesia (PMI) melalui PT.NAYAKA
KALYANA.
2. Saya akan mengikuti,mentaati,dan dan menyetujui segala aturan yang sudah
ditentukan oleh pihak perusahaan,bilamana anak/istri saya mengundurjpkan diri atau
melakukan pelanggaran selama di Balai Latihan Kerja maupun di Negara tujuan dan
atau di Luar Negeri,maka sayabersedia menanggung dan mengganti segala kerugian
dan biaya yang sudah dikeluarkan oleh pihak perusahaan.
3. Saya dengan ini menyatakan bahwa data-data dan Surat kelengkapan Identitas Calon
PMI yang diberikan kepada pihak perusahaan adalah sah dan sebenarnya,apabila
dikemudian hari ternyata kelengkapan Identitas tersebut tidak benar dan atau
menyalahi Undang-undang yang berlaku,makasaya bersedia dituntut sesuai
hukum/undang-undang yang berlaku.
4. Saya bertangung jawab,apabila anak/istri saya mengulang kontrak kerja/ganti
majikan/ganti agency tanpa sepengetahuan PT.NAYAKA KALYANA,kemudian ada hal
tidak diinginkan terjadi.dengan ini tidak menuntut dan Perusahaan Bebas dari segala
tuntutan.
5. Berikut Surat Izin hanya berlaku 1 (satu) kali kontrak dan kontrak ke 2 (dua) perlu
pembaharuan.

Demikianlah Surat pernyataan ini,saya buat dalam keadaan sadar,sehat jasmani dan
rohani,serta tidak ada paksaan dari pihak manapun juga.

Dibuat di : Argomulyo
Pada tanggal :
Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

NI KADEK JULIATI ANDRIAS HENDRIYANTO

No : 450/17 /AG/I/2019
Mengetahui
Kepala Kampung Argomulyo

SUPRATIKNO