BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan J tahun

Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : HERY WIDYATMOKO

Jabatan : Direktur Utama PT. PETROSIDA GRESIK
Alamat : Jalan KIG Raya Utara Kavling O No. 5 Desa Roomo Kec. Manyar Kab. Gresik Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Hariyanto
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Sumber Rejeki
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak
Kedua telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Pengadaan Herbisida Kegiatan Penguatan
Perlindungan Tanaman Pangan dari Gangguan OPT dan DPI, dengan rincian :

No Jenis Barang Volume Keterangan

1 10171700-HT-000053043 PT. 129 Botol Barang diterima dalam keadaan

PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL Baik, Baru, Cukup dan Lengkap

Bahwa hasil pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dan telah diperiksa oleh Tim Pemeriksa
Teknis/Penerima Barang dan Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Sumatera Selatan,
dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan Surat Perjanjian Pengadaan Barang (SPPB) Nomor :
1208/SPPB/APBN-DK/PTPH/VIII/2017 tanggal 28 Agustus 2017.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal
tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Kelompok Tani Sumber Rejeki, PT. PETROSIDA GRESIK,

Hariyanto HERY WIDYATMOKO

Direktur Utama
Mengetahui,

Kepala UPTD Tanaman Pangan, Babinsa PPL

Hortikultura dan Peternakan Desa Teluk Bitung, Teluk Bitung,
Kec. Pulau Rimau,

………………………. ………………………. ……………………….

NIP. …………………………………….. NIP. 11111111111111111111

Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Ilfantria, MM
NIP. 19680728 199403 1 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hariyanto
Jabatan dalam Organisasi : Ketua Kelompok Tani Sumber Rejeki
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau
Kabupaten Banyuasin

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah

berupa 10171700-HT-000053043 PT. PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL sebanyak 129
Botol, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Dalam menerima barang tersebut dengan cuma-cuma tanpa memberikan imbalan dalam bentuk
apapun kepada pihak-pihak terkait;

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses hibah berupa barang yang diberikan oleh Pemerintah;

4. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih, transparan
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan sumberdaya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan hibah;

5. Tidak akan memperjual belikan dan memindahtangankan barang hibah tersebut kepada siapapun;

6. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dan pemakaian serta apabila terjadi

kelalaian yang menyebabkan terjadinya kehilangan barang hibah tersebut; dan

7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pulau Rimau, 2017

Kelompok Tani Sumber Rejeki
Ketua,

( Hariyanto)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan J tahun

Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : HERY WIDYATMOKO

Jabatan : Direktur Utama PT. PETROSIDA GRESIK
Alamat : Jalan KIG Raya Utara Kavling O No. 5 Desa Roomo Kec. Manyar Kab. Gresik Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Jumadi
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Mekar Sari II
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak
Kedua telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Pengadaan Herbisida Kegiatan Penguatan
Perlindungan Tanaman Pangan dari Gangguan OPT dan DPI, dengan rincian :

No Jenis Barang Volume Keterangan

1 10171700-HT-000053043 PT. 138 Botol Barang diterima dalam keadaan

PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL Baik, Baru, Cukup dan Lengkap

Bahwa hasil pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dan telah diperiksa oleh Tim Pemeriksa
Teknis/Penerima Barang dan Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Sumatera Selatan,
dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan Surat Perjanjian Pengadaan Barang (SPPB) Nomor :
1208/SPPB/APBN-DK/PTPH/VIII/2017 tanggal 28 Agustus 2017.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal
tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Kelompok Tani Mekar Sari II, PT. PETROSIDA GRESIK,

Jumadi HERY WIDYATMOKO

Direktur Utama
Mengetahui,

Kepala UPTD Tanaman Pangan, Babinsa PPL

Hortikultura dan Peternakan Desa Teluk Bitung, Teluk Bitung,
Kec. Pulau Rimau,

………………………. ………………………. ……………………….

NIP. …………………………………….. NIP. 11111111111111111111

Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Ilfantria, MM
NIP. 19680728 199403 1 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumadi
Jabatan dalam Organisasi : Ketua Kelompok Tani Mekar Sari II
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau
Kabupaten Banyuasin

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah

berupa 10171700-HT-000053043 PT. PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL sebanyak 138
Botol, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Dalam menerima barang tersebut dengan cuma-cuma tanpa memberikan imbalan dalam bentuk
apapun kepada pihak-pihak terkait;

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses hibah berupa barang yang diberikan oleh Pemerintah;

4. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih, transparan
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan sumberdaya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan hibah;

5. Tidak akan memperjual belikan dan memindahtangankan barang hibah tersebut kepada siapapun;

6. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dan pemakaian serta apabila terjadi

kelalaian yang menyebabkan terjadinya kehilangan barang hibah tersebut; dan

7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pulau Rimau, 2017

Kelompok Tani Mekar Sari II
Ketua,

( Jumadi)
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Empat bulan J tahun

Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : HERY WIDYATMOKO

Jabatan : Direktur Utama PT. PETROSIDA GRESIK
Alamat : Jalan KIG Raya Utara Kavling O No. 5 Desa Roomo Kec. Manyar Kab. Gresik Jawa Timur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Suradi
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Subur Makmur
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua, dan Pihak
Kedua telah menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Pengadaan Herbisida Kegiatan Penguatan
Perlindungan Tanaman Pangan dari Gangguan OPT dan DPI, dengan rincian :

No Jenis Barang Volume Keterangan

1 10171700-HT-000053043 PT. 144 Botol Barang diterima dalam keadaan

PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL Baik, Baru, Cukup dan Lengkap

Bahwa hasil pekerjaan tersebut telah selesai dilaksanakan dan telah diperiksa oleh Tim Pemeriksa
Teknis/Penerima Barang dan Jasa Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Provinsi Sumatera Selatan,
dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan Surat Perjanjian Pengadaan Barang (SPPB) Nomor :
1208/SPPB/APBN-DK/PTPH/VIII/2017 tanggal 28 Agustus 2017.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya pada hari dan tanggal
tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Kelompok Tani Subur Makmur, PT. PETROSIDA GRESIK,

Suradi HERY WIDYATMOKO

Direktur Utama
Mengetahui,

Kepala UPTD Tanaman Pangan, Babinsa PPL

Hortikultura dan Peternakan Desa Teluk Bitung, Teluk Bitung,
Kec. Pulau Rimau,

………………………. ………………………. ……………………….

NIP. …………………………………….. NIP. 11111111111111111111

Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Ilfantria, MM
NIP. 19680728 199403 1 005
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suradi
Jabatan dalam Organisasi : Ketua Kelompok Tani Subur Makmur
Alamat : Desa Teluk Bitung Kecamatan Pulau Rimau
Kabupaten Banyuasin

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah dari Pemerintah

berupa 10171700-HT-000053043 PT. PETROSIDA GRESIK SIDAMIN 865 SL sebanyak 144
Botol, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Dalam menerima barang tersebut dengan cuma-cuma tanpa memberikan imbalan dalam bentuk
apapun kepada pihak-pihak terkait;

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses hibah berupa barang yang diberikan oleh Pemerintah;

4. Dalam mempergunakan hibah ini, saya berjanji akan melaksanakannya secara bersih, transparan
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kamampuan dan sumberdaya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari penggunaan hibah;

5. Tidak akan memperjual belikan dan memindahtangankan barang hibah tersebut kepada siapapun;

6. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dan pemakaian serta apabila terjadi

kelalaian yang menyebabkan terjadinya kehilangan barang hibah tersebut; dan

7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pulau Rimau, 2017

Kelompok Tani Subur Makmur
Ketua,

( Suradi)