SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONELFI
Jabatan : Pimpinan
Nama Kios : Tani Jaya
Alamat : Jorong Sarilamak Nagari Sarilamak Kec. Harau
Nomor Hp : 081363337318

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Kesangkupan melakukan penebusan alokasi berdasarkan besaran alokasi bulanan
masing-masing jenis puluk bersubsidi yang tercantum dalam SPJB termasuk
memenuhi ketentuan stock sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Kesangkupan menjamin ketersediaan stok Pupuk Bersubsidi di wilayah yang
menjadi tanggung jawab Kios sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku
alokasi yang tercantum dalam SPJB.
3. Kesanggupan melakukan penebusan dan membayar secara Tunai Pupuh Bersubsidi
sesuai Alokasi yang ditetapkan Distributor.
4. Kesanggupan menghadiri undangan sesuai program dan ketentuan dalam rangka
penyaluran pupuk bersubsidi.
5. Kesanggupan melaksanakan penyaluran pupuh bersubsidi PT Pupuk Indonesia
(Persero), baik yang produksi secara langsung maupun yang disediakan oleh Pt.
Group.
6. Kesanggupan melaksanakan kegiatan atau mengaplikasikan semua aplikasi/program
yang dibuat oleh PT Pupuk Indonesia (Persero) yaitu Web Commerce, Kartu Tani,
T-Pubers, REKAN, dan program lain yang ditetapkan berikutnya sehubungan
dengan penyaluran pupuk bersubsidi.
7. Kesanggupan melaksanakan program Kios Pupuk Lengkap (KPL)
8. Kesanggupan menyampaikan laporan bulanan setiap tanggal terakhir dibulan
berjalan (akhir bulan) dan menyerahkan laporan 1 rangkap asli maupun Fotocopy
paling lambat tanggal 05 setiap bulannya. Apabila dalam laporan tersebut terdapat
kekurangan atau kekeliruan dalam penyajian data sehingga mengakibatkan tagihan
subsidi pupuk tidak dibayarkan, maka terhadap besaran tagihan subsisi tersebut
dibebankan ke Kios dengan dibayar tunai sebagai penjualan non subsidi.

Apabila Kami tidak memenuhi ketentuan diatas dan pada saat pemeriksaan Kami terbukti
melanggar ketentuan diatas, maka kami bersedia untuk diputus sebagai Kios Pengecer
Pupuk Bersubsidi PT Pupuk Indonesia (Persero) tanpa melakukan tindakan penuntutan baik
pidana maupun perdata, kami mengetahui dan menyetujui Penerimaan Calon Kios
merupakan keputusan mutlak PT Pupuk Indonesia (Persero) dan Distributor CV. Cahaya
Baru dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sesuai
peruntukannya.

Payakumbuh, 27 Desember 2023

Nama Kios TANI JAYA

JONELFI
Pimpinan
 KIOS TANI JAYA
JORONG SARIALMAK KENAGAIAN SARILAMAK
KECAMATAN HARAU

Nomor : Sarilamak,
Lamp :
Perihal :

KepadaYth,
PT PETROKIMIA GRESIK
Di Tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JONELFI
Jabatan : Pimpinan
Nama Kios : Tani Jaya
Alamat : Jorong Sarilamak Nagari Sarilamak Kec. Harau

dalam hal ini bertindak atas nama pengecer tersebut diatas, dengan ini kami mengajukan
permohonan untuk menjadi Pengecer PT PETROKIMIA GRESIK tahun 2023 guna
mendukung program pemerintah di Sektor Pertanian di Kabupaten Lima Puluh Kota
Provinsi Suumatera Barat, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami
lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohona Pengecer
2. Fotocopi SITU/SIUP/TDP/KTP
3. Surat Rekomendasi dari Dinas Tanaman Pangan (KUPT) Kecamatan Harau
4. Foto Kios Pengecer
5. Sketsa Lokasi Kios Pengecer .

Demikianlah Surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama kami
ucapkan terima kasih.

KIOS TANI JAYA

JONELFI
Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
UPT DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
KECAMATAN HARAU

Sarilamak,
Nomor : Kepada Yth,
Lamp : Pimpinan PUSKUT
Perihal : distributor PT PETROKIMIA GRESIK

Dengan hormat,

Menimbang dan memperhatikan pupuk bersubsidi untuk sector pertanian tahun angggaran
2024 serta mendukung program pemerintah dibidang Ketahanan Pangan, maka kami
merekomendasikan.

Nama : JONELFI
Jabatan : Pimpinan
Nama Kios : Tani Jaya
Alamat : Jorong Sarilamak Nagari Sarilamak Kec. Harau

Sebagai salah satu Pengecer Pupuk Bersubsidi PT PETROKIMIA GRESIK pada wilayah
kerja Distributor PUSKUT di Kabupaten Lima Puluh Kota untuk tahun 2024, sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang-perundang yang berlaku.
Untuk bahan pertimbangan bagi saudara bersama ini kami lampirkan beberapa dokumen
sebagai berikut :
1. Fotocopy SITU/SIUP/TDP/KTP
2. Foto Kios Pengecer
3. Surat Rekomendasi dari Wali Nagari
4. Surat Perjanjian
Demikianlah rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan atas kerjasamanay kami ucapkan terima kasih.

Ketua UPT Pangan, Hortikultura dan Perkebunan

TETI MEITYURI, ST
NIP. 198005022006042008
Tembusan :
1. Kepala Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan Kab. Lima Puluh
Kota di Sarilamak.
2. Arsip
 SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini ................ Tanggal ..................... Bulan .............Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JONELFI
Jabatan : Pimpinan
Nama Kios : Tani Jaya
Alamat : Jorong Sarilamak Nagari Sarilamak Kec. Harau

Menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

1. Menyalurkan pupuk sesuai dengan permintaan kelompok pada wilayah kerjanya
2. Menjuual sesuai dengan Harga Eceran Tertinggi (HET) yang ditetapkan oleh
Pemerintah Pusat yaitu : UREA = Rp. 1800 Kg Mengirim laporan realisasi
penebusan pipik dan pendistribusian setiap akhir bulan kepada Dinas Pertanian
Tanaman Pangan Hortikultura dan Perkebunan Tim Komisi Pengawasan Pupuk
Melalui Kepala PT Kecamatan Harau.
3. Jika diemukan Oleh Tim Pengawas Pupuk atau ada laporan dari Kelompok Tani
masyarakat dan lain lainnya, ternyata melanggar salah satu yang sudah saya
natalkan pada poin 1, 2 dan 3 diatas saya bersedia diberhentikan menjadi Kios
Pengecer Pupuk Bersubsidi tidak diberikan hak untuk penebus pupuk
bersubsidi/tidak diberikan hak untuk penebus pupuk bersubsidi/tidak diberikan hak
untuk penebusan pupuk bersubsidi pada bulan berikutnya.

Disetujui Oleh Yan Menyatakan

Distrobutor PUSKUT Pengecer Tani Jaya

_______________ JONELFI
Disetujui Oleh :
Kepala UPT Pangan, Hortikultura dan Perkebunan

TETI MEITYURI, ST
NIP. 198005022006042008