SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Osya De Neira Nirmala

Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 6 Juli 1998
Alamat : Pandan RT.20/RW.11 Pandanrejo, Bumiaji Kota Batu
Jawa Timur
Nomor KTP : 3579024607980004
Nomot Telp / HP : 081350000831
Program : Internsip Dokter/Internsip Dokter Gigi (*coret yang tidak perlu)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Dalam keadaan sehat rohani dan jasmani

2. Semua data dan dokumen yang disampaikan adalah benar.
3. Akan melaksanakan Program Internsip Dokter/Dokter Gigi Indonesia sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku
4. Mendapatkan izin dari Orang Tua/ Suami/Istri untuk mengikuti program Internsip
Dokter/Dokter Gigi Indonesia

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, dan saya bersedia dituntut di depan
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Malang , 7 Agustus 2023

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali/Suami/Istri

MATERAI
Rp. 10000,-

Dzaky Ramadhan Hidayat Osya De Neira Nirmala