PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABONGO
Jln. Raja Bobihu, Desa Tabongo Barat, Kec. Tabongo
Email : puskesmastabongo@gmail.com

KARTU PERMOHONAN PENAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI (KP4)

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS TABONGO

ALAMAT INSTANSI : JLN. RAJA BOBIHU, DESA TABONGO, KEC. TABONGO
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : NOVITA BAKAR, SKM
3. Tempat/Tanggal Lahir : Gorontalo, 17 Juli 1990
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPk
7. Jabatan Fungsional : Ahli Pertama – Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu
Perilaku
8. Golongan : IX
9. Pada Instansi : Puskesmas Tabongo
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
11. Gaji Pokok : Rp.
12. Alamat/Tempat Tinggal : Kel. Donggala, Kec.Hulonthalangi, Kota Gorontalo
13. Nomor Telepon/HP : 0852-1066-6656

2. DATA KELUARGA MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. ISTERI/SUAMI
Isteri/
Tanggal Tanggal
No. Nama Isteri/Suami Tempat Lahir NIP/NIK Pekerjaan Suami
Lahir Perkawinan
Ke-

1 -

B. ANAK
Tanggal Jenis Status Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No. Nama Anak
Lahir Kelamin Anak Tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah
1
2

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

MENGETAHUI, Tabongo, 05 Juli 2023

KEPALA PUSKESMAS TABONGO PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

ASWIN Y. MOOTALU,SKM NOVITA BAKAR,SKM

Penata Tingkat I NIP. Xxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxx