PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
Jl. Raya Gondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
Telp. ( 0343 ) 443304 Email :pkmgondangwetan2015@gmail.com

KERANGKA ACUAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

PUSKESMAS GONDANGWETAN
Nomor : KA/ /MUTU/

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas
tidak hanya disorot dari aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari
pelayanan puskesmas adalah pelayanan jasa.
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat.
Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, rapat tinjauan manajmen, audit internal,
lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester,
dan penilaian kinerja tahunan.
Rapat tinjauan manajemen merupakan pertemuan yang dilakukan oleh
manajemen secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu,
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan dan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan.

I.1 Latar Belakang

Puskesmas adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks.
Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di puskesmas menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar puskesmas mampu
menjalankan fungsinya dengan baik, maka Puskesmas harus memiliki sumber
daya manusia ynag profesional baik dibidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu puskesmas
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna layanan di semua tingkatan.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas mulai dari Kepala UPTD puskesmas,
1
penanggungjawab unit pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena
itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas Gondangwetan yang menjadi acuan dalam penyusunan kegiatan
mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun
2019. Salah satu dari kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
tersebut adalah audit internal Puskesmas.
Pada hakikatnya merupakan salah satu kegiatan wajib yang mesti
dilakukan suatu institusi/perguruan tinggi yang sudah atau baru mulai
menerapkan (melaksanakan) Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI). Tujuan
dari pelaksanaan rapat Tinjauan Manajemen (TM) adalah untuk meninjau hasil
implementasi SMM dalam kurun waktu tertentu di hadapan Top Manajemen.
Berdasarkan laporan kinerja puskesmas Gondangwetan tahun 2018,
terdapat beberapa prioritas masalah dalam pelayanan kesehatan masyarakat
dan administrasi puskesmas yang perlu dilakukan rapat tinjauan mutu guna
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

I.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Melakukan penilaian dan evaluasi terhadap kesesuaian administrasi
manajemen, proses pelayanan dan kinerja pelayanan UKM dan UKP
sebagai dasar untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan dan
kinerja puskesmas.

b. Tujuan Khusus
1. Melakukan tinjauan mutu terhadap kinerja administrasi dan
manajemen yaitu Pengelolaan Sarana Prasarana, Pengelolaan
Keuangan, Sumber Daya Manusia.
2. Melakukan tinjauan mutu proses pelayanan dan capaian kinerja UKM
yaitu upaya pelayanan promosi kesehatan, upaya pelayanan
kesehatan lingkungan, upaya pelayanan gizi.
3. Melakukan tinjauan mutu proses pelayanan dan capaian kinerja UKP
yaitu ruang apotik, loket pendaftaran, dan UGD.

I.3 Sasaran Kegiatan / Ruang Lingkup Audit Internal

Rapat tinjauan mutu dapat terlaksana dengan baik jika ada
komitmen dari seluruh staf puskesmas dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. Adapun ruang lingkup tinjauan mutu
adalah :
1. Administrasi dan Manajemen :
a.Pengelolaan Sarana Prasarana : perawatan barang non alkes
b.Pengelolaan Keuangan : JKN, PAD, DAU dan BOK
2
 c. Sumber Daya Manusia : ketepatan pengumpulan SKP, kenaikan
pangkat dan kompetensi staf puskesmas.
2. Upaya Kesehatan Masyarakat :
a.Upaya promosi kesehatan : pembinaan dan pembentukan
poskestren
b.Upaya kesehatan lingkungan : pemicuan STBM
c. Upaya pelayanan gizi : pembentukan KP-ASI
3. Upaya Kesehatan Perorangan :
a.Ruang apotik
b.Loket pendaftaran dan Rekam Medis
c. Unit Gawat Darurat

II. RENCANA KERJA DAN JADWAL AUDIT INTERNAL

Rencana kerja dan jadwal audit internal UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan tahun 2019 terlampir.

III. METODE PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

1. Wawancara
2. Observasi atau telusur proses pelaksanaan kegiatan
3. Memeriksa kelengkapan dokumen
4. Telusur rekam kegiatan
5. Inspeksi kondisi fasilitas
6. Meminta peragaan
7. Mengukur ( Compliance Rate )

IV. STANDAR / KRITERIA AUDIT

1. Administrasi dan Manajemen
a. Pengelolaan Sarana dan Prasarana
- ASPAK
- Jadwal pemeliharaan
- SOP Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019
b. Pengelolaan Keuangan
- Realisasi DPA JKN, PAD, DAU dan BOK
- SOP Audit Penilaian Kinerja Keuangan
- SOP Tertib Administrasi
- Penilaian Kinerja Puskesmasn tahun 2019
c. Sumber Daya Manusia
- Sasaran Kerja Pegawai tahun 2019
- Kompetensi Pegawai
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019

2. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Upaya Promosi Kesehatan
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019
- Buku Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan UKBM tahun
2016
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019
- SOP Pemicuan STBM
c. Upaya Pelayanan Gizi
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019
3
 - Buku Pedoman Pemberdayaan Ibu Menyusui pada Program ASI
Eksklusif tahun 2017

3. Upaya Kesehatan Perorangan

a. Ruang Apotik
- Indikator mutu ruang apotik
- SOP yang berlaku di ruang apotik
- Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2019
b. Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
- Indikator mutu loket pendaftaran dan rekam medis
- SOP yang berlaku di ruang loket pendaftaran dan rekam medis
- Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

V. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN AUDIT

INTERNAL
Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit internal dilaksanakan setelah
kegiatan audit selesai. Evaluasi dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan
audit sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan atau tidak. Selain itu
evaluasi juga bertujuan untuk menilai apakah kegiatan audit sesuai dengan
buku panduan dan kerangka acuan audit internal atau tidak.
Pelaporan pelaksanaan kegiatan audit internal dilakukan berkala kepada
Kepala Puskesmas oleh Ketua Tim Audit Internal setelah audit selesai
dilaksanakan. Pelaporan ini membahas hasil kegiatan audit internal,
kesesuaian pelaksanaan audit internal dan hasil pelaksanaan audit internal.
Jika terjadi ketidaksesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit internal, Ketua
Tim Audit Internal dapat berkoordinasi dengan anggota tim audit untuk
membahas ketidaksesuaian tersebut.

VI. PENCATATAN, PELAPORAN, MONITORING DAN EVALUASI AUDIT

INTERNAL
Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi hasil audit internal
dilaksanakan setelah kegiatan audit ini selesai. Auditor internal mencatat /
mendokumentasikan keseluruhan proses kegiatan audit internal dan
melaporkan hasil temuan audit, hasil analisis dan rencana tindak lanjut yang
disepakati bersama auditee dan Kepala Puskesmas. Keseluruhan kegiatan
audit internal harus dievaluasi sebagai dasar peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.

4
 Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan

dr. PERTIWI EKARWATI

196509152001012015