PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA
Jl. Cempaka No. 1 Telp/Fax. (0511) 3354261, 70111 Kel. KBI,
Banjarmasin Tengah E-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id

PERENCANAAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS CEMPAKA KOTA BANJARMASIN

I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang

ada dan seluruh karyawan Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh
jajaran yang ada di Puskesmas Cempaka kota Banjarmasin, yaitu oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab UKM,
Admen dan seluruh pegawai.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan
keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen,
penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun
2019.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas Cempaka berlokasi strategis, berada di persimpangan empat
jalan raya pusat kota Banjarmasin. Sehingga dengan kondisi ini
memungkinkan kejadian kecelakaan lalu lintas dan tingkat kriminalitas yang
cukup tinggi. Selain itu adanya kelengkapan sarana penunjang ikut
berkontribusi terhadap tingginya kunjungan pasien ke Puskemas Cempaka.
Sehingga dalam melaksanakan pelayanan kesehatan, maka pegawai
Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin menjadikan tata nilai cepat,
profesional dan komunikatif agar pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan
secara profesional dan sesuai harapan pengguna layanan
puskesmas/masyarakat dan sesuai dengan visi misi Puskesmas.
B. Angka kematian Ibu Maternal diperoleh berbagai survei yang dilakukan
secara khusus. Tercatat selama kurun waktu lima tahun terakhir angka
kematian Ibu di Puskesmas Cempaka Kota Banjarmasin hanya 1 orang pada
tahun 2017 yang disebabkan Pre Eklampsia berat. Sedangkan kematian bayi
selama lima tahun trakhir cenderung fluktiatif, dimana BBLR menjadi
 penyebab dominan kematian bayi. Untuk tahun 2018 ditemukan kasus 3
kematian bayi yang disebabkan oleh BBLR dan aspirasi.
C. Dari 10 penyakit terbanyak yang dilayani oleh Puskesmas Cempaka, selama
kurun waktu lima tahun terakhir ISPA selalu menjadi penyakit menular yang
paling banyak diderita. Sedangkan penyakittidak menular terbanyak adalah
hipertensi dan diabetes mellitus.
D. Peningkatan mutu/Kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan
administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis di
Puskesmas Cempaka
E. Pilihan prioritas:
Area prioritas di Puskesmas Cempaka ditetapkan sesuai urutan berdasarkan
kriteria 3H + 1P, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas Cempaka adalah:
1. Pelayanan Farmasi
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
4. Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pendaftaran
F. Pelayanan Farmasi memiliki potensi mengalami kejadian tidak diinginkan
seperti kesalahan pemberian obat.
G. Begitu pula dengan Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting
dalam menunjang penegakkan diagnosa suatu penyakit. Laboratorium
memiliki potensi mengalamikejadian tidak diinginkan seperti kesalahan
dalam menuliskan hasil pemeriksaan, sehingga mempengaruhi diagnosa
penyakit dan rencana perawatannya.
H. Pelayanan Radiologi di Puskesmas Cempaka memerlukan sistem kontrol
mutu yang baik, terutama terkait dengan keselamatan dan keamanan bagi
petugas dan pasien.
I. Pada pelayanan Kesehatan Gigi dan mulut juga memiliki potensi menjadi
kejadian tidak diinginkan seperti terjadinya syok,komplikasi paska tindakan
medik gigi dan mulut serta infeksi silang.
J. Pendaftaran sebagai garda terdepan dalam pelaksanaan pelayanan di
Puskesmas berpotensi menghadapi kejadian tidak diinginkan diantaranya
adalah komplain dari pengunjung Puskesmas yang tidak memahami
ketentuan berobat atau prosedur pelayanan.
K. Pelayanan farmasi, laboratorium, radiologi, kesehatan gigi dan mulut serta
pendaftaran memiliki resiko kesalahan lebih besar dibandingkan unit lain.
 III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

KETUA TIM MUTU

SEKRETARIS

TIM SURVEI TIM TIM

TIM AUDIT MANAJEMEN MANAJEMEN
KEPUASAN
INTERNAL KOMPLAIN RESIKO
PELANGGAN

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR DAN ALUR PELAPORAN

Ka Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Penanggung Penanggung Penanggung

Jawab admen JawabUKM JawabUKP

1. Tata Hubungan Kerja :

Wakil manajemen mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Cempaka. Penanggung jawab
tiap-tiap unit kerja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
 kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada unit kerja yang
menjadi tanggung jawabnya. Tim manajemen resiko bertanggung jawab
kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penanggung jawab Manajemen
Mutu bersama dengan tim audit internal, manajemen survey, manajemen
komplain, manajememen resiko dan penanggung jawab UKM, UKP dan
Admen melaksanakan penilaian kinerja setiap semester serta melaksanakan
evaluasi.
Penanggung jawab admen, UKP dan UKM bertanggung jawab dalam
pengumpulan data indikator mutu dan kinerja setiap bulan. Pertemuan
monitoring setiap upaya dilaksanakan setiap tiga bulan sekali. Data capaian
tersebut dianalisis, dibahas bersama dengan Penanggung jawab program
dan ditindaklanjuti masing-masing unit/ program.

2. Pelaporan
Kegiatan penghitungan capaian dilaksanakan setelah tanggal 25 setiap
bulannya dan tidak melebihi tanggal 4 pada bulan berikutnya. Tiap unit kerja/
program melaporkan hasil capaian kegiatan setiap bulan kepada masing-
masing PJ Upaya dalam bentuk laporan bulanan. Kemudian PJ masing-
masing Upaya melaporkan kegiatan kepada Kepala Puskesmas setiap
bulan. Pelaporan hasil penilaian kinerja dilaksanakan setiap semester
kepada Kepala Puskesmas.

IV. TUJUAN :

A. Tujuan umum: meningkatan mutu dan dan keselamatan pasien di Puskesmas

Cempaka

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Pertemuan Lokakarya untuk penggalangan komitmen

penggalangan dan pemahaman tentang mutu puskesmas
komitmen dan dan keselamatan pasien, dengan agenda
pemahaman tentang sebagai berikut :
mutu dan keselamatan - Pembahasan dan sosialisasi Visi, Misi,
pasien tata nilai serta kebijakan mutu
- Pemaparan konsep mutu dan persiapan re
akreditasi
- Penggalangan komitmen
2 Pertemuan dengan Lokmin lintas sektor dengan masyarakat
masyarakat untuk untuk mendapat masukan, dengan agenda:
 mendapat masukan - Sosialisasi Visi, Misi, Motto, Tata Nilai,
tentang mutu dan Jenis dan Jadwal Pelayanan, Hak dan
kinerja puskesmas Kewajiban pasien,dll
- Penyampaian perbaikan Kinerja dan
program mutu dan kinerja Puskesmas
3 Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a Pengumpulan, analisis - Pengumpulan data indikator penilaian
dan tindak lanjut mutu dan kinerja admen
penilaian indikator - Analisis data
kinerja dan mutu - Tindak lanjut analisis
administrasi dan
manajemen puskesmas
b Perencanaan tingkat - Pembentukan team perencanaan
Pukesmas - Membuat instrument pengumpulan data
- Melaksanakan pengumpulan data umum
dan data khusus
- Melaksanakan analisis situasi
- Melaksanakan analisa masalah
- Penyusunan RUK dan RPK
c Audit internal - Menyusun rencana audit tahunan
- Menyusun instrumen audit
- Melaksanakan audit
- Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
- Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit
- Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit

d Pelaksanaan survey - Mengikuti pelatihan survey

- Menyusun instrument survey
- Melaksanakan sosialisasi pelaksanaan
survey
- Melaporkan hasil survey
- Melaksanakan tindak lanjut survey
e Pertemuan tinjauan - Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen - Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda:
a. Pelaporan Hasil Audit Internal
b. Umpan Balik / Keluhan Pelanggan
c. Survey Kepuasan Pelanggan
d. Kinerja yang dihasilkan
e. Hasil Pertemuan manajemen yang lalu
f. Rencana Perbaikan /Perubahan Baik
pada sistem manajemen mutu
- Laporan hasil tinjauan manajemen
- Tindak lanjut
f Evaluasi kontrak pihak - Mengidentifikasi pekerjaan/pelayanan
 ketiga yang diserahkan pada pihak ketiga
- Menyusun instrument evaluasi kinerja
pihak ketiga
- Melaksanakan evaluasi kontrak
- Menyampaikan hasil evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada pimpinan puskesmas
g Kaji banding -
Mengidentifikasi data kinerja
-
Merencanakan kaji banding
-
Pembuatan instrumen kaji banding
-
Mengajukan surat kepada tempat kaji
banding
- Melaksanakan kegiatan kaji banding
- Pelaporan dan tindak lanjut
4 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, - Pengumpulan data indikator kinerja UKM
analisis dan tindak lanjut - Analisis data
penilaian indikator mutu - Monitoring kegiatan setiap 3 bulan
dan kinerja UKM - Pelaporan hasil penilaian kinerja
- Audit internal secara berkala
- Tindak lanjut hasil penilaian kinerja

b Pelaksanaan PDCA - Identifikasi masalah

pada tiap-tiap program - Analisis masalah
UKM - Menyusun rencana perbaikan
- Melaksanakan perbaikan
- Melakukan evaluasi hasil perbaikan
- Tindak lanjut thd hasil evaluasi perbaikan
5 Program kegiatan peningkatan mutu klinis

a Monitoring penilaian Memilih dan menetapkan indikator mutu

kinerja pelayanan klinis pelayanan klinis dan Sasaran Keselamatan
Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Mengumpulkan data indikator pelayanan
klinis
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
b Pelaporan insiden Membuat panduan sistem pencatatan dan
keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
KTD, KNC, KPC dan KTC
Melakukan analisis kejadian KTD, KNC, KPC
 Dan KTC
Melakukan tindak lanjut
c Implementasi Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan
Manajemen risiko pada Melakukan analisis risiko pelayanan
area prioritas Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
d Monitoring dan evaluasi Mengidentifikasi alat-alat kesehatan yang
kinerja pihak ketiga memerlukan keterlibatan pihak ketiga
terkait pelayanan klinis Melaksanakan monitoring terhadap kinerja
pihak ketiga
Melaksanakan evaluasi terhadap kinerja
pihak ketiga
e Diklat PMKP Mengusulkan rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
f Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan laboratorium
pelayanan Laboratorium Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan bahan berbahaya dan beracun
di Laboratorium
Pemantauan penggunaan APD
Pelaksanaan Informed Consent
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
Pelaksanaan kalibrasi bagi alat ukur

g Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat

pelayanan Farmasi Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan perbaikan pengelolaan obat

h Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan radiologi

pelayanan Radiologi Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Kepastian izin operasional
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
di radiologi
Pelaksanaan kalibrasi alat-alat ukur yang di
radiologi
Pemantauan penggunaan APD di radiologi
Pelaksanaan informed concent

i Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan Kesgilut

pelayanan Kesehatan Analisis resiko dan tindak lanjutnya
Gigi dan Mulut Melakukan anamnesa dengan jelas dan
lengkap,Ketepatan dalam iagnose dan
menentukan rencana terapi
Pengisian informed consent
Kalibrasi alat penunjang pelayanan
 j Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan pendaftaran
pelayanan Pendaftaran Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan perbaikan mutu layanan

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakan kegiatan:

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action
B. Sasaran :
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Asupan pengguna layanan/ masyarakat terkait mutu dan kinerja
Puskesmas serta adanya perbaikan kinerja dan program mutu
Puskesmas sesuai dengan harapan dan kebutuhan pengguna
layanan
puskesmas/masyarakat.
3. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
4. Tersusunnya perencanaan tingkat puskesmas berdasarkan
analisis situasi (data umum dan data khusus).
5. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
6. Terlaksananya kegiatan audit internal secara kontiniu.
7. Terlaksananya penjaringan kebutuhan dan harapan masyarakat
8. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
9. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen.
10. Terlaksananya kegiatan Kaji banding sesuai dengan program yang
ditetapkan
11. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
12. Terlaksananya evaluasi kontrak pihak ketiga
13. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
14. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
15. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
16. Penetapan area prioritas
17. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
18. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
19. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
20. Tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan radiologi
21. Tidak terjadi kesalahan tindakan medis kesehatan gigi dan mulut
22. Tidak terjadi kesalahan dalam proses pendaftaran pasien.
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DALAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No Kegiatan Pokok Rincian kegiatan Sasaran Cara PJ Pelaksana

(target yang harus dicapai) melaksanakan Biaya
kegiatan
1 Pertemuan Lokakarya mini 1. Seluruh pegawai Lokakarya mini Kapus Seluruh
penggalangan penggalangan komitmen memahami visi misi, tujuan, pembahasan dan karyawan
komitmen dan penyusunan tata tata nilai dan kebijakan mutu sosialisasi visi misi,
nilai pelayanan dan Puskesmas tujuan, tata nilai dan
keselamatan pasi 2. Seluruh pegawai kebijakan mutu BOK
berkomitmen untuk Puskesmas
peningkatan mutudan Pertemuan
keselamatan pasien penggalangan
komitmen

2 Pertemuan dengan Lokakarya lintas sektoral Mendapatkan asupan Lokakarya lintas Wakil Kapus
masyarakat untuk pengguna layanan sektoral Manaje PJ UKM
mendapat masukan puskesmas/ masyarakat men Tim
tentang mutu dan kinerja untuk penyusunan Mutu Manajemen
BOK
puskesmas perencanaan puskesmas dan mutu
peningkatan mutu serta
kinerja puskesmas

Kegiatan SMD dan MMK Mendapatkan asupan Melaksanakan Wakil Tim BOK
pengguna layanan kegiatan SMD dan Manaje manajemen
puskesmas/ Masyarakat MMK serta men mutu dan
untuk penyusunan Melaksanakan mutu promkes
perencanaan puskesmas dan survey asupan
peningkatan mutu serta pengguna layanan/
kinerja puskesmas Masyarakat
 Asupan pengguna Mendapatkan asupan Membuat instrumen Wakil Tim
layanan puskesmas pengguna layanan pengaduan Mana- Manajemen
melalui pengaduan puskesmas/ Masyarakat jemen Komplain
langsung dan tidak untuk penyusunan Sosialisasi kegiatan Mutu
langsung (tatap muka perencanaan puskesmas dan -
langsung, telp, sms, WA peningkatan mutu serta
dan kinerja puskesmas
kotak saran)

Survey asupan Mendapatkan asupan Membuat instrumen Wakil Tim

pengguna layanan pengguna layanan Manaje manajemen
puskesmas/ Masyarakat puskesmas/ Masyarakat Melaksanakan men survey
untuk penyusunan survey mutu
BOK
perencanaan puskesmas dan
peningkatan mutu serta
kinerja puskesmas

3 Pengumpulan, analisis Pengumpulan data Terlaksananya pengumpulan Membuat instrumen PJ PJ Admen

dan tindak lanjut indikator penilaian mutu data indikator penilaian mutu Admen Tim Admen
penilaian indikator dan kinerja admen dan kinerja admen, kegiatan Pengumpulan data
-
kinerja dan mutu analisis dan tindak lanjut indikator dari tiap
administrasi dan program/unit
manajemen puskesmas
Analisis data Hasil analisis terhadap Rapat internal PJ Tim Admen
indikator kinerja dan mutu bersama di tim Admen
Admen Admen -

Tindak lanjut hasil Pelaksanaan tindak lanjut PDCA PJ Tim Admen

analisis hasil analisis Admen
-
4 Perencanaan tingkat Pembentukan team Terbentuknya team Menyusun tim Kapus Tim
Puskesmas perencanaan dan perencanaan yang solid perencanaan Perencanaan
sosialisasi jobdesk -

Pembuatan instrumen Tersusunnya instrument Membuat instrumen Ketua Tim

pengumpulan data pengumpulan data sesuai pengumpulan data Team Perencanaan
dengan pedoman Perenc
perencanaan tingkat anaan
puskesmas (Direktorat Bina -
Upaya kes. Dasar, Dirjen
Bina Upaya kesehatan
Kemkes, 2012)

Pembuatan data umum Tersedianya data umum dan Melaksanakan Ketua Tim
dan data khusus data khusus yang diperlukan koordinasi dengan Team Perencanaan
untuk pembuatan PTP penanggung jawab Perenc
upaya, pelaksana anaan
dan pengumpul data -
dalam ketersediaan
data-data yang
diperlukan

Analisis situasi dan Mengetahui analisa dan Melaksanakan Ketua Tim -

analisa masalah situasi masalah yang menjadi pertemuan dan tim Perencanaan
pertimbangan dalam pembahasan Perenc
pembuatan PTP dengan tim anaan Penanggung
perencanaan dan jawab Upaya
penanggung jawab
Upaya
 Penyusunan RUK dan Tersedianya RUK dan RPK Pembahasan dalam Kapus Penanggung
RPK sesuai dengan pedoman lokmin Ketua jawab Upaya
yang ditetapkan dan analisis Tim
BOK
kebutuhan masyarakat Membuat RUK dan Perenc
RPK anaan

5 Audit Internal Menyusun rencana audit Tersusunnya rencana audit Rapat tim audit Ketua Tim audit
tahunan internal tahun 2019 internal tim internal
audit -
internal

Penyusunan instrumen Terlaksananya audit internal Rapat tim audit Ketua Tim audit
audit internal dengan instrument yang internal tim internal
sudah disiapkan audit -
internal

Pelaksanaan audit Terlaksananya audit internal Pengumpulan data Ketua Tim audit
sesuai dengan jadual audit audit dengan cara tim internal
wawancara, audit
-
observasi, dan internal
periksa dokumen

Analisis hasil audit Hasil analisis terhadap Rapat auditor Auditor Auditor
temuan audit internal internal bersama internal internal dan
-
auditee auditee

Melaporkan hasil audit Terlaporkannya hasil audit PDCA Auditee Auditee

dan menyampaikan dan terlaksananya tindak
-
rekomendasi lanjut thd temuan audit
tindak lanjut hasil audit
Pelaporan hasil audit Tersusunnya laporan audit Rapat tim audit Ketua Tim
internal internal tim audit
-
Audit
internal
6 Pelaksanaan Survey Survey Mawas Diri Terdokumentasinya harapan Bekerjasama Wakil Manajemen
dan kebutuhan masyarakat di dengan lintas sektor Manaje survey
wilayah kerja dan diwilayah kerja men Promkes
BOK
pengunjung Puskesmas mutu

Survey Kepuasan Terdokumentasinya harapan Membagikan Manaje Manajemen

Masyarakat dan kebutuhan masyarakat di kuesioner pada men survey
wilayah kerja dan pengunjung survey Promkes
APBD
pengunjung Puskesmas Puskesmas pada
setiap unit layanan

7 Penanganan pengaduan Umpan balik Terdokumentasinya harapan Menerima masukan Manaje Tim
masyarakat masyarakat,masukan dan kebutuhan masyarakat di dari masyarakat dan men manajemen
survey,wa,kotak saran dll wilayah kerja dan menkonfirmasi Kompla komplain -
pengunjung Puskesmas dengan unit terkait in

6 Rapat tinjauan Persiapan pertemuan Terlaksananya pertemuan Terlaksananya RTM Wakil Tim
manajemen tinjauan manajemen tinjauan manajemen dengan agenda : manaj manajemen
pembahasan hasil men mutu
audit mutu
internal,penyampaia
n hasil
survey,penyampaian
komplain
masyarakat/penggu -
na,menyampaian
laporan analisis
resiko,penyampaian
capaian
kinerja,penyampaian
masukan RTM
sebelumnya dll
 Pelaporan hasil Laporan hasil pertemuan PDCA Auditee Auditee -
pertemuan tinjauan tinjauan manajemen
manajemen

Tindak lanjut hasil Monitoring dan evaluasi Analisis hasil RTM PJ Auditee -
pertemuan tinjauan pelaksanaan perbaikan mutu Upaya
manajemen dan kinerja yang
bersan
gkutan

7 Kaji Banding Mengidentifikasi data Diketahui hasil kinerja Ketua team mutu Wakil PJ UKM,UKP
kinerja Puskesmas UKP, UKM dan Manaje dan Admen
Admen men
mengkoordinir mutu Pelaksana -
pengumpulan data Upaya
kinerja terkait

Merencanakan kaji Agar kegiatan kaji banding Melaksanakan Wakil PJ UKM,UKP

banding terencana yang disesuaikan pertemuan manaje dan Admen
dengan kondisi dan membahas rencana men
pekerjaan pegawai kaji banding mutu Pelaksana -
Upaya
terkait

Pembuatan instrumen Agar kegiatan lebih Membuat instrumen Wakil Pelaksana -

kaji banding sistematis dan mudah saat manaje Upaya
melaksanakan men terkait
kaji banding mutu,
UKP
UKM
dan
Admen
 Mengajukan surat Adanya kesiapan tempat Pembuatan surat Kepala Pelaksana
kepada tempat kaji yang akan dilaksanakan Puskes Upaya
banding kegiatan kaji banding mas terkait
-
Pengadmi-
nistrasi
Umum

Melaksanakan kegiatan Meningkatkan kinerja Melaksanakan Ketua Pelaksana

kaji banding Pelaporan Puskesmas kegiatan kaji Team Upaya
dan tindak lanjut banding Mana- terkait
-
Membuat laporan jemen
dan TL mutu

8 Evaluasi kontrak pihak Mengidentifikasi Mengetahui jobdesk masing- Pembahasan dalam Kapus PJ Admen
ketiga pekerjaan/ pelayanan masing pihak lokmin Pelaksana
yang diserahkan pada Upaya
-
pihak ketiga terkait

Pembahasan kontrak, Mengetahui indikator dan Pembahasan dalam Kapus PJ Admen

indikator dan standar standar kinerja pihak ketiga lokmin Pelaksana
kinerja pihak ketiga Upaya -
terkait

Pembuatan intrument Tersedianya instrument Membuat instrument PJ Tim Admen

evaluasi kinerja pihak Admen
-
ketiga

Evaluasi kontrak pihak Terlaksananya evaluasi Mengevaluasi PJ PJ Admen -

ketiga kontrak pihak ketiga untuk kontrak pihak ketiga Admen Pelaksanan
perbaikan selanjutnya Upaya terkait
 Menyampaikan hasil Pihak ketiga mengetahui Memberikan hasil Kapus Tim Admen -
evaluasi kontrak pihak hasil evaluasi kontrak evaluasi kepada PJ
ketiga kepada pimpinan pihak ketiga Admen
puskesmas

9 Pengumpulan data, Menetapkan indikator Tersedianya data indikator Pengumpulan data Kapus PJ UKM
analisis dan tindak lanjut kinerja UKM indikator kinerja Wakil
penilaian indikator mutu UKM Manaje Pelaksana
dan kinerja UKM men kegiatan -
mutu
dan PJ
UKM

Analisis data Mengetahui analisa dari Membuat analisa PJ PJ UKM

permasalahan kinerja data UKM Pelaksana
-
program

Pelaporan hasil penilaian Tersedianya hasil penilaian Membuat laporan PJ PJ UKM

kinerja Tindak lanjut hasil kinerja dan tindak lanjut penilaian kinerja UKM Pelaksana
penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja UKM program -
Membuat RTL

10 Pelaksanaan PDCA tiap- Identifikasi dan analisis Mengetahui dan analisis Pembahasan dalam PJ PJ UKM -
tiap program UKM masalah permasalahan pada tiap-tiap lokmin UKM Pelaksana
program UKM program
Pertemuan antar
program UKM

Melaksanakan
identifikasi dan
analisis masalah
 Menyusun rencana Tersedianya rencana Pembahasan dalam PJ Pelaksana
perbaikan perbaikan kinerja lokmin UKM program

Pertemuan antar
-
program UKM

Pembuatan PDCA

Melaksanakan Perbaikan kinerja secara PJ UKM PJ Pelaksana

perbaikan, evaluasi hasil berkesinambu-ngan mengkoordinir UKM program
perbaikan dan Tindak kegiatan perbaikan
lanjut thd hasil evaluasi dan evaluasi tindak
perbaikan lanjut
-
Setiap pelaksana
upaya
melaksanakan
perbaikan

11 Penilaian kinerja Penyusunan indikator Tersusun indikator pelayanan Pertemuan Kapus PJ UKP,
pelayanan klinis pelayanan klinis klinis pembahasan Wakil ketua PMKP
indikator Manaje dan Tim UKP
men
mutu -
dan PJ
UKP,
PMKP

Penyusunan panduan Tersusunnya panduan Pertemuan PJ UKP PJ UKP, -

penilaian kinerja klinis penilaian kinerja klinis pembahasan dan ketua PMKP
panduan penilaian ketua dan Tim UKP
kinerja klinis PMKP
 Pengumpulan data Terkumpulnya data indikator Pertemuan PJ UKP PJ UKP,
indikator kinerja kinerja pelayanan klinis pembahasan dan ketua PMKP
pelayanan klinis capaian indikator ketua dan Tim UKP -
pelayanan klinis PMKP

Analisis kinerja Hasil analisis kinerja PDCA PJ UKP Pelaksana

pelayanan klinis pelayanan klinis dan upaya klinis
ketua -
PMKP

Tindak lanjut perbaikan Pelaksanaan tindak lanjut PDCA PJ UKP Pelaksana

dan upaya klinis
ketua -
PMKP

12 Sasaran keselamatan Membuat panduan Tersusunnya panduan Pertemuan Ketua Tim PMKP
pasien sistem pencatatan dan pencatatan dan pelaporan pembahasan PMKP
pelaporan insiden insiden keselamatan pasien tentang insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien
-
dalam lokmin dan
pertemuan tenaga
klinis

Memonitor capaian Sasaran mutu tiap unit Monitoring sasaran Ketua Tim PMKP
sasaran keselamatan pelayanan klinis mutu pada setiap PMKP
pasien unit pelayanan klinis Pelaksana
-
upaya klinis

Melaksanakan Terkumpulnya data kejadian Mencatat data Ketua Tim PMKP -

pencatatan dan KTD,KNC,KPC dan KTC kejadian PMKP
pelaporan KTD,KNC,KPC dan Pelaksana
KTD,KNC,KPC dan KTC KTC upaya klinis
 Melakukan analisis Hasil analisis kejadian PDCA Ketua Pelaksana
kejadian KTD,KNC,KPC KTD,KNC,KPC dan KTC PMKP upaya klinis
-
dan KTC

Melakukan tindak lanjut Laporan pelaksanaan tindak PDCA Ketua Pelaksana -

lanjut PMKP upaya klinis

13 Manajemen Resiko Melaksanakan Teridentifikasi-nya resiko- Pertemuan Wakil Tim

identifikasi resiko resiko pelayanan pembahasan resiko- Manaje Manajemen
pelayanan resiko pelayanan men Resiko
Mutu -
Pelaksana
upaya klinis

Melakukan analisis Hasil analisis resiko resiko Wakil Tim

resiko pelayanan pelayanan manaje Manajemen
men Resiko
mutu -
Pelaksana
upaya klinis

Menyusun rencana Laporan rencana tindak lanjut PDCA Wakil Tim

tindak lanjut manaje Manajemen
men Resiko
mutu -
Pelaksana
upaya klinis
Melaksanakan tindak Laporan pelaksanaan tindak PDCA Wakil Tim
lanjut lanjut manaje Manajemen
men Resiko
mutu -
Pelaksana
upaya klinis
14 Monitoring dan evaluasi Mengidentifikasi alat-alat Diketahui alat-alat kesehatan Pertemuan PMKP Tim UKP dan
kinerja pihak ketiga kesehatan atau atau penanganan limbah pembahasan alat- PMKP
terkait pelayanan klinis penanganan limbah yang yang memerlukan alat kesehatan atau
memerlukan keterlibatan keterlibatan pihak ketiga penanganan limbah Pengurus -
pihak ketiga yang memerlukan inventaris
keterlibatan pihak Barang
ketiga
Melaksanakan Alat-alat kesehatan yang Menyediakan PMKP Tim UKP dan
monitoring terhadap digunakan dalam kondisi baik instrument PMKP
kinerja pihak ketiga dan siap pakai monitoring
Pengurus -
Melaksanakan inventaris
monitoring Barang

Melaksanakan evaluasi Penilaian kinerja pihak ketiga Menyediakan PMKP Tim UKP dan
terhadap kinerja pihak instrument evaluasi PMKP
ketiga
Melaksanakan Pengurus -
evaluasi inventaris
Barang

15 Diklat PMKP Permintaan ke Dinkes Terlaksananya diklat PMKP Membuat maping PJ UKP Kapus
untuk pelaksanaan diklat skill/pemetaan Ketua Tim PMKP
PMKP kompetensi PMKP Kepegawaian

Membuat surat APBD

usulan ke Dinkes
untuk pelaksanaan
diklat PMKP

16 Peningkatan Mutu Identifikasi resiko Teridentifikasi-nya resiko- Pertemuan Manaje Tim -

Pelayanan Farmasi pelayanan farmasi resiko pelayanan farmasi pembahasan resiko- men Manajemen
resiko pelayanan risiko Risiko,PMKP
farmasi dan
 PMKP Penanggung
jawab
Pelayanan
Farmasi

Analisis risiko dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA Manaje Tim
lanjutnya lanjut men Manajemen
risiko resiko
dan
PMKP Penanggung -
jawab
Pelayanan
Farmasi

17 Peningkatan Mutu Identifikasi risiko Terdentifikasinya resiko- Membuat register Manaje Tim
Pelayanan Laboratorium pelayanan laboratorium resiko pelayanan resiko pelayanan men Manajemen
laboratorium Laboratorium risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Laboratorium

Analisis risiko dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA Manaje Tim
lanjutnya lanjut resiko pelayanan men Manajemen
laboratorium risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Laboratorium

Pengendalian bahan Terkendalinya bahan Membuat MOU PJ UKP Kesling -

berbahaya dan beracun berbahaya di laboratorium dengan pihak ketiga dan
di laboratorium untuk pengelolaan PMKP Penanggung
limbah jawab
 Laboratorium

Pemantauan K3 bagi pegawai Monitoring dilakukan PJ UKP Tim PPI

penggunaan APD di tiap bulan dan audit dan
-
laboratorium penggunaan APD PMKP
tiap 3 bulan
Pelaksanaan kalibrasi Alat-alat ukur yang Kalibrasi alat PJ UKP PJ
alat-alat ukur yang di digunakan di dilakukan sesuai dan Laboratorium
laboratorium Laboratoriumdalam kondisi jadual PMKP
baik Pengurus
Barang APBD

18 Peningkatan mutu Identifikasi resiko Terdentifikasinya resiko- Membuat register Manaje Tim
pelayanan radiologi pelayanan radiologi resiko pelayanan Radiologi resiko pelayanan men Manajemen
Radiologi risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Radiologi

Analisis risiko dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA Manaje Tim
lanjutnya lanjut resiko pelayanan men Manajemen
Radiologi risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Radiologi

Kepastian izin Alat untuk pelayanan Kepastian izin PMKP Penanggung APBD
operasional radiologi dalam kondisi baik operasional Admen jawab
dan aman bagi pengguna Radiologi
layanan dan petugas
 Pengendalian bahan Terkendalinya bahan Membuat MOU PJ UKP Kesling
berbahaya dan beracun berbahaya dan beracun dengan pihak ketiga dan
di radiologi untuk pengelolaan PMKP Penanggung
APBD
limbah jawab
Laboratorium

Pelaksanaan kalibrasi alat-alat kesehatan yang Kalibrasi alat-alat PJ UKP Pelaksana

alat-alat ukur yang di digunakan terkalibrasi ukur di radiologi dan Radiologi
radiologi sesuai jadual PMKP
APBD
Pengurus
Barang

Pemantauan K3 bagi pegawai Pemantauan PJ UKP Tim PPI

penggunaan APD di penggunaan APD di dan
radiologi radiologi tiap bulan PMKP -

19 Peningkatan mutu Identifikasi resiko Terdentifikasinya resiko- Membuat register Manaje Tim
pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan resiko pelayanan kesehatan resiko pelayanan men Manajemen
gigi dan mulut gigi dan mulut gigi dan mulut Kesehatan gigi dan risiko resiko
mulut dan
-
PMKP Penanggung
jawab
kesgilut

Analisis risiko dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA Manaje Tim -
lanjutnya lanjut men Manajemen
risiko resiko
dan
PMKP Penanggung
jawab
kesgilut
 Pemantauan K3 bagi pegawai Pemantauan PJ UKP Tim PPI
penggunaan APD di penggunaan APD di dan
pelayanan kesehatan pelayanan PMKP
-
gigi dan mulut kesehatan gigi dan
mulut tiap bulan

Pelaksanaan kalibrasi alat-alat kesehatan yang Kalibrasialat-alat PJ UKP Pelaksana

alat-alat dental unit dan digunakan terkalibrasi kesehatan sesuai dan kesgilut
sterilisator jadual PMKP APBD
Pengurus
Barang
20 Peningkatan mutu Identifikasi resiko Terdentifikasinya resiko- Membuat register Manaje Tim
pelayanan Pendaftaran pelayanan pendaftaran resiko pelayanan pendaftaran resiko pelayanan men Manajemen
pendaftaran risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Pendaftaran

Analisis risiko dan tindak Hasil analisis dan tindak PDCA Manaje Tim
lanjutnya lanjut men Manajemen
risiko resiko
dan
-
PMKP Penanggung
jawab
Pendaftaran
 VII. JADUAL KEGIATAN TAHUN 2018 DAN 2019

TH
TAHUN 2019 (BULAN)
NO. KEGIATAN 2018
12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Workshop penggalangan mutu
Lokakarya pembahasan tata V
nilai Puskesmas
1 Lokakarya pembahasan visi, V
misi, kebijakan mutu, tupoksi,
dll
Lokakarya mini penggalangan V
komitmen
Workshop dengan masyarakat untuk mendapat masukan tentang mutu dan kinerja puskesmas
Lokakarya lintas sectoral V V V V
Kegiatan SMD dan MMK V V
2 Asupan pengguna layanan V V V V V V V V V V V V V
puskesmas melalui pengaduan
langsung dan tidak langsung
(tatap muka langsung, telp,
sms, wa dan kotak saran)
Pengumpulan, analisis dan V V V V V V V V V V V V
tindak lanjut penilaian indikator
kinerja dan mutu administrasi
dan manajemen puskesmas
3 Pengumpulan data indikator V V V V V V V V V V V V
penilaian mutu dan kinerja
admen
Penilaian kinerja / RTM V V
Tindak lanjut hasil analisis V V V V V V V V V V V V
Perencanaan tingkat Puskesmas
Pembentukan team V
perencanaan dan sosialisasi
jobdesc
Pembuatan instrumen V
4 pengumpulan data
Pengumpulan data umum dan V
data khusus
Analisis situasi dan analisa V
masalah
Penyusunan RUK dan RPK V
5 Audit internal
Menyusun rencana audit V
tahunan
Penyusunan instrumen audit V
internal
Pelaksanaan audit V V V V V V V V V V V V
Analisis hasil audit V V V V V V V V V V V
Melaporkan hasil audit dan V V V V V V V V V V V
menyampaikan rekomendasi
tindak lanjut hasil audit
 Pelaporan hasil audit internal V V V V V V V V V V V

Pertemuan tinjauan manajemen

Persiapan pertemuan tinjauan V V
manajemen
6 Pelaporan hasil tinjauan V V
manajemen
Tindak lanjut hasil tinjauan V V
manajemen
Evaluasi kontrak pihak ketiga
Mengidentifikasi pekerjaan/ V
pelayanan yang diserahkan
pada pihak ketiga
Pembahasan kontrak, indikator V
7 dan standar kinerja pihak ketiga
Pembuatan instrument evaluasi V
kinerja pihak ketiga
Evaluasi kontrak pihak ketiga V
Menyampaikan hasil evaluasi V
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut penilaian mutu dan kinerja UKM
Pengumpulan data indikator V V V V V V V V V V V V
kinerja UKM
8 Monitoring Kegiatan V V V V
Pelaporan hasil penilaian V V
kinerja & tindak lanjut hasil
penilaian kinerja
Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap program UKM
Identifikasi dan analisis V V V V V V V V V V V V
masalah
9 Menyusun rencana perbaikan V V V V V V V V V V V V
Melaksanakan perbaikan, V V V V V V V V V V V V
evaluasi hasil perbaikan
Dan tindak lanjut thd hasil
evaluasi perbaikan
Penilaian kinerja pelayanan klinis

Penyusunan indikator V
pelayanan klinis dan profil
indikator
Penyusunan panduan penilaian V
10 kinerja klinis
Pengumpulan data indikator V V V V V V V V V V V V
kinerja pelayanan klinis
Analisis kinerja pelayanan V V
klinis
Tindak lanjut perbaikan V V
 Sasaran keselamatan pasien
Membuat panduan system V
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
Memonitor capaian sasaran V V V V V V V V V V V V
11 keselamatan pasien

Melaksanakan pencatatan dan V V V V V V V V V V V V

pelaporan KTD, KNC, KPC dan
KTC
Melakukan analisis kejadian V V
KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut V V V V V V V V V V V V
Manajemen resiko
Melaksanakan identifikasi V
resiko pelayanan
12 Melakukan analisis resiko V V
pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut V V
Melaksanakan tindak lanjut V V V V V V V V V V V V
Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga terkait pelayanan klinis
Mengidentifikasi alat-alat V
kesehatan yang memerlukan
13 keterlibatan pihak ketiga
Melaksanakan monitoring V
terhadap kinerja pihak ketiga
Melaksanakan evaluasi V
terhadap kinerja pihak ketiga
Diklat PMKP
Mengidentifikasi pegawai yang V
14 akan mengikuti diklat
Permintaan ke Dinkes untuk V
pelaksanaan diklat PMKP
Peningkatan mutu pelayanan farmasi
Identifikasi risiko pelayanan V V V V V V V V V V V V
farmasi
Analisis risiko dan tindak V V
15 lanjutnya
Pemantauan keamanan dan V V V V V V V V V V V V
kebersihan penyediaan obat
Pelaksanaan kalibrasi alat-alat V V
ukur yang digunakan dalam
pelayanan farmasi
16 Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

Identifikasi risiko pelayanan V V V V V V V V V V V V

laboratorium
Analisis risiko dan tindak V V
lanjutnya
Pengendalian bahan berbahaya V V V V V V V V V V V V
dan beracun di laboratorium
 Pemantauan penggunan APD di V V V V V V V V V V V V
laboratorium
Pelaksanaan kalibrasi alat-alat V V
ukur yang di laboratorium
Peningkatan mutu pelayanan radiologi
Identifikasi resiko pelayanan V V V V V V V V V V V V
radiologi
Analisis risiko dan tindak V V
lanjutnya
17 Kepastian izin operasional V
Pengendalian bahan berbahaya V V V V V V V V V V V V
dan beracun di radiologi
Pelaksanaan kalibrasi alat-alat V
ukur yang di radiologi
Pemantauan penggunan APD di V V V V V V V V V V V V
radiologi
Pelaksanaan informed concent V V V V V V V V V V V V
Peningkatan mutu pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Identifikasi resiko pelayanan V V V V V V V V V V V V
kesehatan gigi dan mulut
Analisis risiko dan tindak V V
lanjutnya
18 Pelaksanaan kalibrasi alat-alat V
kesehatan gigi dan mulut
Pemantauan penggunan APD di V V V V V V V V V V V V
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Pelaksanaan informed concent V V V V V V V V V V V V
Peningkatan mutu pelayanan Pendaftaran
Identifikasi resiko pelayanan V V V V V V V V V V V V
20 kesehatan gigi dan mulut
Analisis risiko dan tindak V V
lanjutnya

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai

dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

- Capaian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan

diperiksa oleh masing-masing Penanggung Jawab baik itu UKP, UKM
maupun Admen
- Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari
tiap unit kerja
- Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja UKM,UKP dan
Admen tiap semester oleh masing-masing Penanggung Jawab Upaya