SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : LUKMAN JATI PRIYOGO,AMKG / 199604022019031005
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Pemalang/ 02 April 1996
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Status Kepegawaian : CPNS DAERAH
7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Umum
8. Pangkat/ Golongan : Pengatur - II/c
9. TMT CPNS : 1 Maret 2019
10. TMT PNS :-
11. TMT SK Terakhir :-
12. Pada Instansi Dep. /Lembaga : Puskesmas Kemangkon/ Dinas Kesehatan Purbalingga
13. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 11 Bulan
14. Digaji Menurut : Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
Gaji Pokok : Rp. 1.753.840
15. Alamat/ Tempat Tinggal : Desa Karangsari RT 01\RW 01 Kec. Pulosari Kab. Pemalang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggungan Suami/ Isteri :
Tanggal
No Nama Suami/ Isteri Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Perkawinan
- - - - - - -

Tanggungan Anak ;
Sekolah/ Keterangan
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kuliah (AK,AT,AA)
- - - - - -
d. Jumlah Anak seluruhnya (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Purbalingga, 4 Februari 2020

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kemangkon Pegawai yang bersangkutan,

SUHARNO, SKM LUKMAN JATI PRIYOGO,AMKG

NIP. 196803121988031004 NIP. 198609292017042012