SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : FAQIHUDIN Nomor Induk PPPK. 198806062023211014
2. Tempat / tgl. lahir : KEDIRI / 06 JUNI 1988
3. Jenis kelamin : L/P

4. A g a m a : ISLAM
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / PPPK *)
6. Jabatan Struktural : -
Fungsional : AHLI PERTAMA - GURU KELAS
7. Pangkat / Golongan : IX
8. Pada Instansi, Dep. : DINAS PENDIDIKAN KAB KEDIRI
Lembaga : SDN KAMPUNGBARU 5 Kec. KEPUNG
9. Masa Kerja Golongan : 0 th - 0 bl bl
10. Alamat / tempat tinggal : RT. 005 / RW. 002 DSN. DONGANTI, DS. DONGANTI
KEC. PLOSOKLATEN, KAB. KEDIRI
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. mempunyai pensiunan / pensiunan janda Rp. - sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Tanggal Keterangan
Nama istri/suami/anak Pekerjaan / (AK, AT, AA)
No.
Tanggungan Kelahiran Sekolah Tertunjang/tidak
Perkawinan
Umur tertunjang
1. JAMIL MALIKA ULUM 29-05-1993 15-04-2018 PPPK TIDAK
TERTUNJANG

2. HAFIDHOTUZ ZAINIA 23-01-2019 - -

AK / TIDAK
TERTUNJANG
3. AHMAD HAKIM 21-01-2021 - -
ALFARIZI AK / TIDAK
TERTUNJANG

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Kediri, 1 Agustus 2023

Kepala SDN Kampungbaru 5 Yang menerangkan,

HARYATI UTAMI, S.Pd FAQIHUDIN

NIP. 19700523 199702 2 004 NIP. 19880606 202321 1 014
Data Keluarga :
CATATAN : Suami/istri dan anak, semua harus
AK : Anak kandung dimasukkan walaupun sudah
AT : Anak tiri berkeluarga/mempunyai KK sendiri, dan di
AA : Anak angkat keterangan ditulis tertunjang atau tidak
*) : Coret yang tidak perlu tertunjang/tunjangan keluarga ikut suami/istri
DA 01.04