Dimasukan kartu pegawai Tgl No / / BKD

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN KELUARGA DAN

PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khumaeroh Nisa A.Md

NIP/Tgl Lahir 199412192019032019'' / 19 Desember 1994
Nomor Karpeg : B 03049926
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur II C
Kantoer/Dinas /UnitKerja : UPT Puskesmas Sukamulya Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Alamat Rumah : Jln DR CIPTO MK GG Melati No149 RT 04/05 Desa Pakiringan
Kecamatan Kesambi Kabupaten Kota Cirebon
Gaji Pokok terakhir Sebesar Rp 2.374.300,- - Setiap Bulannya berdasarkan SK Kenaikan Gaji Berkala
tanggal 01 Maret 2021 Nomor : 822.2/ 3537/Diskes .Mempunyai pula penghasilan
( Jenis Penghasilan ) Tunjangan Fungsional l sebesar Rp 240 000,-. Tiap bulan yang sama
Terima sejak bulan Januari Sampai dengan bulan Sekarang menerangkan dengan Sebenarnya
bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya sepenuhnya
dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh pegawai negeri

Nama Anak Tgl Lahir Tgl Tgl Hubungan

Istri/ Suami Anak/Istri Kawin Cerai Keluaraga
NO Ket
Anak anak
Tiri/angkat

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu

1 Jika Anak tersebut anak tiri dan pertanggungjawab diserahkan kepada Suami Kedua diminta
Keterangan pemasrahan dari Suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau Familinya
2 Dengan Keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar ( Palsu ) dapat dituntut
dimuka Hakinm berdasarkan Kitab Undang undang
3 Dengan perjanjian bila mana Keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar ( Palsu ) saya akan
mengembalikan semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan
diatas adalah benar

Mengatahui Kebenarannya Garut 31 Desember 2021

Kepala Sub Bagian Umum dan Tanda tangan Yang menyatakan
Kepegawaian Dinas Kesehatan

Engkus Kusman ,SIP Khumaeroh Nisa A.Md

NIP.197106201991031002' NIP 199412192019032019
Mengetahui mengesahkan
a.n Kepala BKD Kab Garut

Muhlis S.Sos M.Si

NIP 196507171990 031007'