Pegawai Tgl. No. 841.

6 / /BKD

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA DAN PENGURANGAN

PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mila Meliawati, A.Md.Keb

NIP/Tgl. Lahir : 19910419 202321 2 006 / Garut, 19-04-1991
Nomor Karpeg : -
Pangkat/Golongan Ruang : VII
Kantor/Dinas/Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut / UPT Puskesmas Cisewu
Alamat Rumah : Kp. Cisalada RT/RW, 002/001 Desa Karangsewu Kecamatan Cisewu
Kabupaten Garut

Gaji Pokok Terakhir sebesar Rp. 2.647.200,- Setiap bulan berdasarkan SK PENGANGKATAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN GARUT tanggal 17 April 2023 Nomor: 800.1.13.2/Kep.832-BKD/2023 mempunyai
pula penghasilan (jenis penghasilan) Tunjangan Fungsional Umum/Stuktural/terterntu sebesar
Rp...............,- Tiap bulan yang saya terima sejak bulan..................sampai dengan bulan Sekarang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut di bawah ini adalah menjadi
tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan sert baginya tidak dimintakan
tunjangan oleh Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja.
Hubungan
Tgl. Tgl. Keluarga
NO Nama Anak Istri/Suami Tgl.Lahir Anak/Istri Ket
Kawin Cerai (Anak,Anak
Tiri/Angkat)
Dapat
1 Karnawan Garut, 03-04-1987 10-11-2011 - Suami
Tunjangan
Humaira Noormalika Dapat
2. Garut, 04-06-2013 - - Anak kandung
Qaireen Tunjangan
Dapat
3. Fawzia Nazinda Zhaapirah Garut, 24-09-2019 - - Anak kandung
Tunjangan

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :

1. Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggunganjawab diserahkan kepada suami kedua diminta
keterangan pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
2. Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut
dimuka hakim berdasarkan kitab Undang-Undang.
3. Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan
di atas adalah benar.

Mengetahui Kebenarannya Garut, 18 April 2023

Kepala Sub Bagian Umum dan Tanda tangan yang menyatakan
Kepegawaian Dinas Kesehatan

Mila meliawati, A.Md.Keb

Engkus Kusman,S.IP NIP. 19910419 202321 2 006
NIP. 19710620 199103 1 002
Mengetahui/Mengesahkan
An. Kepala BKD Kab. Garut
Sekretaris,
Doni Adam Mokhammad Ramadhan,S.STP
NIP. 197808101998101001