Form model C

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Aqsanur, S.Farm., Apt
2. Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 30 November 1994
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Calon Pegawai Negeri Sipil
5. Alamat Tempat Tinggal : Griya Dhaniswara Blok A1 RT/RW 03/09 Desa Krebet Kec.
Bululawang Kab. Malang Jawa timur
6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai -
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/suami Perkawinan Kelahiran

b. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

1. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka
Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Mengetahui Malang, 18 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Bululawang Yang Menerangkan,

paten Malang

drg. Ervan Suherjantana Menerangkan, bahwa yang Aqsanur, S.Farm., Apt

Pembina Diterangkan diatas adalah benar NIP. 19941130 202012 1 008
NNIP. 19691108 200501 1 007
Plt. Kepala Desa Krebet Camat Bululawang

( Puguh Eka Saputra) ( Drs. Mardiyanto, MM)

Pembina Tingkat I
NIP. 19670404 198602 1 002
 Form model C
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN ISTRI/ SUAMI, TUNJANGAN ANAK
DAN TUNJANGAN-TUNJANGAN LAIN YANG SAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Aqsanur, S.Farm., Apt
2. Tempat Tanggal Lahir : Kendari, 30 November 1994
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Calon Pegawai Negeri Sipil
5. Alamat Tempat Tinggal : Griya Dhaniswara Blok A1 RT/RW 03/09 Desa Krebet Kec.
Bululawang Kab. Malang Jawa timur
6. Penghasilan Lain : Rp. - sebagai -
Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

c. Saya Kawin Sah dengan :

Nama TANGGAL
Pekerjaan Penghasilan KETERANGAN
Istri/suami Perkawinan Kelahiran

d. Keluarga saya seperti diuraikan dibawah ini menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai
penghasilan sendiri serta baginya tidak dimintakan tunjangan anak oleh Pegawai Negeri (Daerah Otonomi) lain.

Tanggal NAMA
No NAMA KETERANGAN
Kelahiran Ayah Ibu

Keterangan ini dibuat dengan berani angkat sumpah dimana perlu dan

3. Dengan keinsyafan bahwa jika saya memberi keterangan tidak benar (palsu), saya dapat dituntut dimuka
Hakim berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Pidana
4. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima dan yang sebetulnya bukan hak saya.

Menerangkan, bahwa yang

Diterangkan diatas adalah benar

Mengetahui Malang, 18 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Bululawang Yang Menerangkan,

paten Malang

drg. Ervan Suherjantana Aqsanur, S.Farm., Apt

Pembina NIP. 19941130 202012 1 008
NNIP. 19691108 200501 1 007