PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : H. Abdullah, S.Kom

2. NIP Baru & Lama : 19870611 201001 1 004
3. NPWP : 16.022.104.0.732.000
4. No. Kartu BPJS : 0000167090837
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Jeddah, 06 Nopember 1987
6. NIK Kependudukan : 6303051611870007
7. Agama : Islam
8. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
9. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata Muda / III.a
10. Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Informatika
11. Gaji Pokok : Rp. 2.613.800,-
12. Alamat Lengkap : Jl. A.Yani Km.39 Gg.Baru Rt.006/002 No.3 Martapura Kab.Banjar Kalsel
Telp./HP : 085251252666

A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
1. Emma Ria Sungai 1 Nopember 1985 1 Februari 2014 PNS Rp. 2.613.800,-
Hasniati, A.Md Tabuk

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1 Shafiyya Khalilah Martapura 22-11-2014 H.Abdullah, S.Kom Emma Ria Perempuan Tidak
Hasniati, A.Md
Emma Ria
2 Muhammad Martapura 27-11-2016 H.Abdullah, S.Kom Laki-laki Tidak
Hasniati, A.Md
Sudais Al Dzikra
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2018 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/ kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat yang
bersangkutan Sekolah/ Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keterangan / foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang dilegalisir oleh
petugas yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah, baik yang sudah maupun belum berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia diharapkan
melaporkan kebagian gaji dengna melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan
bayar akan dihitung dan dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, September 2017

Mengetahui / Membenarkan :
Plt. Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc H. ABDULLAH, S.Kom

NIP. 19630202 199703 1 002 NIP. 19871106 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

13. Nama : Emma Ria Hasniati, A.Md

14. NIP Baru & Lama : 19851101 201001 2 023
15. NPWP : 16.548.729.9-732.000
16. No. Kartu BPJS : 0000202288803
17. Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 01 Nopember 1985
18. NIK Kependudukan : 6372054111850003
19. Agama : Islam
20. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
21. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata Muda / III.a
22. Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
23. Gaji Pokok : Rp. 2.613.800,-
24. Alamat Lengkap : Jl. A.Yani Km.39 Gg.Baru Rt.006/002 No.3 Martapura Kab.Banjar Kalsel
Telp./HP : 085268823242

A. SUAMI / ISTERI

No Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket

.
1.

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2018 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/ kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat yang
bersangkutan Sekolah/ Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keterangan / foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang dilegalisir oleh
petugas yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah, baik yang sudah maupun belum berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia diharapkan
melaporkan kebagian gaji dengna melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan
bayar akan dihitung dan dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, September 2017

Mengetahui / Membenarkan :
Plt. Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

dr. H. Eko Subiyanto, Bsc Emma Ria Hasniati, A.Md

NIP. 19630202 199703 1 002 NIP. 19851101 201001 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : Emma Ria Hasniati, A.Md

2. NIP : 19851101 201001 2 023
3. NPWP : 16.548729.9.732.000
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 1 November 1985
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Pengatur Tk.I / II.d
8. Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
9. Gaji Pokok : Rp. Rp. 2.357.000,-
10. Alamat Lengkap : Jl. A.Yani Km.39 Gg.Baru Rt.006/002 No.3 Martapura Kab.Banjar Kalsel
Telp./HP : 085268823242

A. SUAMI / ISTERI

No
Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
.
1. H.Abdullah, A.Md Jeddah 6 Nopember 1987 1 Februari 2014 PNS Rp. 2.293.500,- Tidak
dapat

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
6. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.

7. Bagi anak yang pada Tahun 2008 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/ kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
Sekolah/ Kuliah.

8. Bagi suami/ istri yang menjadi tanggungan sebagai Pegawai Negeri Sipil mencantumkan Nomor Induk Pegawai
(NIP) yang bersangkutan pada kolom pekerjaan.

9. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK) wajib dibuat oleh
seluruh Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) baik yang sudah maupun belum berkeluarga.

Martapura, 15 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

drg.YASNA KHAIRINA, MM EMMA RIA HASNIATI, A.Md

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19851101 201001 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : H. GUZALI RAKHMAN

2. NIP & Lama : 19710115 199002 1 001 / 540 011 489
3. NPWP : 89.487.312 4-732.000
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Kelampayan Tengah, 15 Januari 1971
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Pengatur Tk.I / II.d
8. Pendidikan Terakhir : SMA
9. Gaji Pokok : Rp. 2.928.300,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Makam Syekh M. Arsyad Al Banjari Kelampayan Tengah Kec. Astambul
Telp./HP : 081351404062

A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
1. Hj. Normalina Kelampayan 12 Maret 1975 10-10-1994 IRT -

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1. Machlan Martapura 20-04-1996 H.Guzali Rakhman Hj.Normalina Laki-laki Kuliah

2. Reza Achmad Martapura 07-03-1999 H.Guzali Rakhman Hj. Normalina Laki-laki Sekolah
Maulana

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Martapura, 2 Nopember 2016

Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

drg. Yasna Khairina, MM H. Guzali Rakhman

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19710115 199002 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggungjawab)

1. Nama : Jayadi Muslim

2. NIP Baru & Lama : 140 228 160 / 19670218 198903 1 008
3. NPWP : 15.443.366.8-732.000
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 Februari 1967
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata / III.c
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Gaji Pokok : Rp. 3.639.200.
10. Alamat Lengkap : Jl. Sukarelawan Gg. Al-Ikhlas 64 Loktabat Utara Banjarbaru Utara
Telp./HP : 082155607343
A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
Tidak
1. Dra.Anny Surabaya 10 17 Januari 1992 PNS Rp. 4.000.000.
Thuraidah,Apt.MS Dapat
Nopember
1962

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1. Pasa Deparaga Banjarbaru 4-9-1995 L Kuliah
Jayadi Muslim Anny Thuraidah
2. Amiruriza Surabaya 1 -4-1997 Jayadi Muslim Anny Thuraidah L Kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.

2. Bagi anak yang pada Tahun 2016 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih
sekolah/ kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat
yang bersangkutan Sekolah/ Kuliah.

3. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah,baik yang sudah berkeluarga maupun yang belum berkeluarga.
 Martapura, 5 Oktober 2015
Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

drg. Yasna Khairina, MM Jayadi Muslim, S.Sos

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19670218 198903 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : Hj. SITI ROHANI, S.Sos

2. NIP : 540 009 972 / 19660417 198602 2 002
3. NPWP : 14.999.459.2.732.000
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Martapura, 17 April 1966
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata Tk.I / III/d
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Gaji Pokok : Rp. 3.691.100,-
10. Alamat Lengkap : Jl. Pendidikan Komp.Citra Permata Biru 2 Blok V F.30 Kel. Sekumpul Mtp
Telp./HP : 081349741113

A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
Tidak
1. H. ACHYARI, S.AP Martapura 21 April 1962 15-07-1989 PNS Rp.4.540.300,-
dapat

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1. M. ALFIN Banjar 21-6-1990 H. ACHYARI.S.AP Hj. SITI Laki-laki Tidak
ROHANI,S.Sos
WAHYUNI

2. M. AMIN RIZKY Martapura 22-7-1997 H. ACHYARI,S.AP Hj. SITI Laki-laki Sekolah

ROHANI,S.Sos

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2016 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih
sekolah/ kuliah, agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat
yang bersangkutan Sekolah/ Kuliah.

3. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai
Negeri Sipil Daerah,baik yang sudah berkeluarga maupun yang belum berkeluarga

Martapura, 4 Oktober 2015

Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

drg. Yasna Khairina, MM Hj. SITI ROHANI, S.Sos

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19660417 198602 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggungjawab)

1. Nama : Rusidawati, S.KM

2. NIP Baru & Lama : 140 234 215/19680505 198903 2 009
3. NPWP : 15.519.823.7-731.000
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung, 05 Mei 1968
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata / III/c
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Gaji Pokok : Rp. 3.433.100.
10. Alamat Lengkap : Jl. Pramuka Komplek Hidayatullah Banjarmasin
Telp./HP : 0812 5139 7350

A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
1. Syahrian Banjarmasin 2-10-1962 26-4-1989 Swasta Rp. > 5.000.000 Dapat

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak

1. Ridha Anwari Banjarmasin 21-7-1990 Syahrian Rusidawati. Laki-laki Kerja

2. Rizal Azhari Banjarmasin 3-1-1994 Syahrian Rusidawati Laki-laki Kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian
Daerah.

2. Bagi anak yang pada Tahun 2015 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/ kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/ Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
Sekolah/ Kuliah.

3. Bagi suami/ istri yang menjadi tanggungan sebagai Pegawai Negeri Sipil mencantumkan Nomor Induk Pegawai
(NIP) yang bersangkutan pada kolom pekerjaan.

4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (SKUMPTK) wajib dibuat oleh
seluruh Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) baik yang sudah maupun belum berkeluarga.

Martapura, 29 Oktober 2014

Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

drg. Yasna Khairina, MM Rusidawati, S.KM

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19680505 198903 2 009

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : Nelly Prillyana, S.Sos

2. NIP & Lama : 19740418 199403 2 003 / 540 012 822
3. NPWP : 14.484.411020732
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarmasin, 18 April 1974
5. Agama : Islam
6. Instansi/ Kerja : RSUD Ratu Zalecha Martapura
7. Pangkat/ Jabatan/ Esselon : Penata Tingkat I / III/d
8. Pendidikan Terakhir : S1
9. Gaji Pokok : Rp. 3.226.700
10. Alamat Lengkap : Jl. Saptamarga Blok F. no, 1 Tr. 10 Rw.003 Kel Guntung Payung Banjarbaru
11. Telp./HP :082156090560

A. SUAMI / ISTERI

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Ket
1. Rija Rusadi, SE Kandangan 21 April 1974 15 April 1999 PNS 4.000.000

B. ANAK

Nama Jenis Keterangan

No. Nama Tempat/ Tgl. Lahir Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
1. Isye Putri Roselin Martapura 01 Pebruari Perempuan PTN
Rija Rusadi, SE Nelly Prillyana,
2000 S.Sos
 2. Angga Yudhistira Laki laki
sda sda
Martapura 21 Agustus SDN
2007

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Martapura, 2 Nopember 2016

Mengetahui / Membenarkan :
Direktur RSUD Ratu Zalecha, Yang Menerangkan,

Nelly Prillyana, S,sos

drg. Yasna Khairina, MM NIP. 19740418 199403 2 003
NIP. 19650611 199301 2 002