LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT KESWA

PUSKESMAS : BULULAWANG Tanggal : agustus 22

KABUPATEN : MALANG
PELAPORAN BULAN : agustus 22
PERMINTAAN BULAN : 22-Sep

STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAIAN SISA STOK PERMINT PEMBERIAN

No NAMA OBAT SATUAN PARAF
AWAL AAN AAN PER BULAN AAN APBD II APBD I PROGRAM APBN LAIN2 JUMLAH
1 Haloperidol 5 mg tab 0 100 100 30 70 2000 0
2 Risperidone 2mg tab 1180 800 1980 920 1060 2500 0
3 Triheksifenidil Hidroklorida 2 mg tab 0 900 900 720 180 2000 0
4 Trifluoperazin tablet 5 mg tab 300 300 600 470 130 1500 0
5 Klorpromazin HCL tablet salut 100 mg tab 1125 0 1125 162 963 500 0
6 haloperidol 1,5 mg tab 506 600 1106 120 986 2000 0
7 Kuton tab 1940 0 1940 60 1880 0 0
8 Skizonate injeksi 16 0 16 1 15 0 0
9 clozapine tab 1571 300 1871 180 1691 2000 0
10 amiltriptilin tab 114 0 114 30 84 2000 0

Tanggal : , 2022
Mengetahui Mengetahui
Pengelola Program Keswa Kabupaten Kepala Puskesmas PP Keswa Yang Menerima Yang Menyerahkan
Malang Puskesmas Tanggal : , 2022 Gudang Farmasi Kepanjen
Tanggal : , 2022

( ) ( ) SITI ASIA ( ) ( )
NIP. NIP. NIP. PP P
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Haloperidol 5 mg

JUMLAH PERMINTAAN : 720

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1 SONY SUDIMORO
2 SRI UTAMI SUDIMORO
3 MUCHYYIDIN SENGGRONG
4 HENDRA SENGGRONG
5 PONITI SENGGRONG
6 YANU ISWOYO GADING
7 WIDARTO P GADING
8 ROFIATUL KASEMBON
9 SUNDARI KASEMBON
10 DIKI KASEMBON
11 KASTARI KASEMBON
12 MUJIONO KASEMBON
13 SUDI KASEMBON
14 SATURI KASEMBON
15 NANANG KASEMBON
16 RIDWAN KASEMBON
17 AGUS KASEMBON
18 NUR HAYATI KASEMBON
19 PONIMIN KASEMBON
20 SRI W KASEMBON
21 SRI ASIH LUMBANGSARI
22 ALI TOPAN LUMBANGSARI
23 irfan afandi krebet
24 sumarmi krebet
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
TAAN

Diagnosa Medis
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Risperidone 2mg

JUMLAH PERMINTAAN : 2460

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1 JADI SUDIMORO
2 KHOIRUL ANAM SUDIMORO
3 YATI SUDIMORO
4 MAMIK SUDIMORO
5 FANANI SUDIMORO
6 ABDUL AZIZ SUDIMORO
7 FARIZI SUDIMORO
8 SYAIHUROHMAN SUDIMORO
9 MASRUKAN SUDIMORO
10 ELLY ULFA SUDIMORO
11 MISTIN SUDIMORO
12 BEAUTY SUDIMORO
13 HOLILI SUDIMORO
14 RIDHO BAYU RT 3 RW 1 SENGGRONG
15 SAMENI RT 14 RW 2 SENGGRONG
16 SUPAAT RT 6 RW 2 SENGGRONG
17 PONITI RT 22 RW 5 SENGGRONG
18 PIRNI RT 13 RW 3 SENGGRONG
19 TAMIK SUKONOLO RT 8/2
20 ABDUL ROHIM SUKONOLO RT 7/2
21 NUR HADI SUKONOLO RT 14/3
22 NUR JANNAH SUKONOLO RT 9/2
23 SUGIK C SUKONOLO RT 11/2
24 MISNATI SUKONOLO RT 18/4
25 M bagus mabrur Bululawang
26 Bayu Bululawang
27 Vera Bululawang
28 Fauzi Bululawang
29 Ujik Bululawang
30 M FARIUDIN GADING
31 ADNAN GADING
32 CHOIRUL GADING
33 SURADI GADING
34 RODLIYAH GADING
35 LIANAH GADING
36 NUR ARIFIN GADING
37 IIN INDRAIN GADING
38 WIDARTO GADING
39 HAMID GADING
40 sholeh kuwolu
41 wiwik kuwolu
42 sukron makmun kuwolu
43 imroatul listya kuwolu
44 nurfarida kuwolu
45 m zainul kuwolu
46 m abdurrohman kuwolu
47 sulina kuwolu
48 waloyo kuwolu
49 liah kuwolu
50 sawiyah kuwolu
51 jamal kuwolu
52 tn larik kuwolu
53 MARMI LUMBANGSARI
54 MUDJI LUMBANGSARI
55 NOVAN LUMBANGSARI
56 M ALI BAKALAN RT 8/2
57 SITI ROHMAH BAKALAN RT 2/3
58 BAWON BAKALAN RT 2/1
59 AHMAD NASIHIN BAKALAN RT 1/3
60 ANAM YUSFI BAKALAN RT 2/3
61 AHMAD MAS UD BAKALAN RT 8/7
62 Sholeh Kasri
63 Eko Budi Cahyono Kasri
64 Andi Purnomo F Kasri
65 sofiyatun krebet
66 hanif krebet
67 gianto krebet
68 maswita krebet
69 siti ruwaidah krebet
70 irfan afandi krebet
71 m. sobirin krebet
72 sumarmi krebet
73 malik krebet
74 edi sunarko krebet
75 edi sutrisno krebet
76 sri mardiani krebet
77 lukmanto krebet
78 riyaman krebet
79 siti sofiyah krebet
80 SURIATI Pringu Rt.13 Rw.06
81 NUR FAUZI Pringu Rt.09 Rw.07
82 KHUSNUL KHOTIMAH Pringu Rt.03 Rw.01
TAAN

Diagnosa Medis

SCIZOFRENIA
PK
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
HALUSINASI
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
HALUSINASI
HALUSINASI
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
F20
F20
F20

SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Triheksifenidil Hidroklorida 2 mg

JUMLAH PERMINTAAN : 870

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1 MASRUKAN SUDIMORO
2 WASIS SUDIMORO
3 SAMENI SENGGRONG
4 PONITI SENGGRONG
5 ENDANG SENGGRONG
6 TAMIK SUKONOLO RT 8/2
7 ABDUL ROHIM SUKONOLO RT 7/2
8 NUR HADI SUKONOLO RT 14/3
9 NUR JANNAH SUKONOLO RT 9/2
10 SUGIK C SUKONOLO RT 11/2
11 MISNATI SUKONOLO RT 18/4
12 M bagus mabrur Bululawang
13 bayu Bululawang
14 Vera Bululawang
15 fauzi Bululawang
16 Ujik Bululawang
17 YANU ISWOYO GADING
18 MARMI LUMBANGSARI
19 M ALI BAKALAN RT 8/2
20 SITI ROHMAH BAKALAN RT 2/3
21 BAWON BAKALAN RT 2/1
22 AHMAD NASIHIN BAKALAN RT 1/3
23 ANAM YUSFI BAKALAN RT 2/3
24 AHMAD MAS UD BAKALAN RT 8/7
25 Siti Nadifah Kasri
26 Sholeh Kasri
27 siti ruwaidah krebet
28 irfan afandi krebet
29 sumarmi krebet
TAAN

Diagnosa Medis

SCIZOFRENIA
PK
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
HALUSINASI
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
HALUSINASI
HALUSINASI

SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
F20
F20
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Trifluoperazin tablet 5 mg

JUMLAH PERMINTAAN : 210

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1 WASIS SUDIMORO
2 MUCHYYIDIN SENGGRONG
3 YUNITA DWI SENGGRONG
4 IKA INDAH SENGGRONG
5 ENDANG SENGGRONG
6 RAMIADI GADING
7 MAIMUNAH LUMBANGSARI
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
TAAN

Diagnosa Medis
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Klorpromazin HCL tablet salut 100 mg

JUMLAH PERMINTAAN : 1050

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1 SUDARMI SUDIMORO
2 WINDA SENGGRONG
3 PONITI SENGGRONG
4 ENDANG SENGGRONG
5 MURTININGSIH SENGGRONG
6 TAMIK SUKONOLO RT 8/2
7 ABDUL ROHIM SUKONOLO RT 7/2
8 NUR HADI SUKONOLO RT 14/3
9 NUR JANNAH SUKONOLO RT 9/2
10 SUGIK C SUKONOLO RT 11/2
11 MISNATI SUKONOLO RT 18/4
12 M bagus mabrur Bululawang
13 BAYU Bululawang
14 VERA Bululawang
15 FAUZI Bululawang
16 Ujik Bululawang
17 AGUS SUSIANTO GADING
18 JAMAALI GADING
19 LIANAH GADING
20 SRI ASIH LUMBANGSARI
21 M ALI BAKALAN RT 8/2
22 SITI ROHMAH BAKALAN RT 2/3
23 BAWON BAKALAN RT 2/1
24 AHMAD NASIHIN BAKALAN RT 1/3
25 ANAM YUSFI BAKALAN RT 2/3
26 AHMAD MAS UD BAKALAN RT 8/7
27 Siti Nadifah Kasri
28 siti ruwaidah krebet
29 edi sunarko krebet
30 edi sutrisno krebet
31 FAIZ ZAKARIYA Pringu Rt 18 Rw 08
32 NOVI NOFIANA Pringu Rt 03 Rw. 01
33 AHMAD CHOIRUR R Pringu Rt 21 Rw.02
34 NUR CHOLIS ALFATONI Pringu Rt 22 Rw.09
35 NUR HUDA Pringu Rt 22 Rw.09
36
37
38
39
40
41
42
43
44
TAAN

Diagnosa Medis

SCIZOFRENIA
PK
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
HALUSINASI
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
HALUSINASI
HALUSINASI

SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
PK
HALUSINASI
HALUSINASI
F20

SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
SCIZOFRENIA
HALUSINASI
SCIZOFRENIA
 DAFTAR PENERIMA OBAT PERMINTAAN

NAMA OBAT : Haloperidol 5 mg Inj

JUMLAH PERMINTAAN : 50

No Nama Lengkap Pasien Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
TAAN

Diagnosa Medis