PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

64182
SURAT PEMBELIAN LANGSUNG
No. 027 / /418.25.3.79/2022

Program : Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
Sub Kegiatan : Belanja Bahan Obat-Obatan
Kode Rekening : 1-02.0-00.0-00.02.01.5.1.2.99.99.9999
Tanggal : 1 Maret 2022

No Uraian Pekerjaan / item / Spesifikasi teknis Volume

Pengadaan obat
1 - Ambroksol syr 60ml 100 btl
2 - Betahistin Mesilat Tablet 6 mg @box 30 tab 65 box
3 - Betametason Cr tube 5mg 50 tube
4 - Dexaharsen 0,5mg tab @box 200 tab 40 box
5 - Phenitoin Kaps @botol 100 caps 10 btl
6 - Gentamicin 0,1%SK tube 5gr 50 tube
7 - Glimepirid 2mg tab @box 100 tab 20 box
8 - Guaifenesin 100 mg tab @box 100 tab 30 box
9 - Ibuprofen tablet 400 mg @box 100 tab 50 box
10 - Captopril 25mg tab @box 100 tab 50 box
11 - Erlamycetin Plus TM botol 5 ml 100 btl
12 - Erlamycetin TT botol 10ml 100 btl
13 - Lidocain 2% Injeksi @box 100 ampl 1 box
14 - Lopamid tab @box 100 tab 10 box
15 - Meloxicam 7,5mg tab @box 100 tab 30 box
16 - Samcovit Syrup botol 60ml 200 botol
17 - Nifedipin 10mg tab @box 100 tab 10 box
18 - OBH Itrasal syrup botol 100ml 100 btl
19 - Parasetamol 500mg Kapl @box 100 capl 100 box
20 - Piracetam 800mg tab @box 100 tab 10 box
21 - Salbutamol 2mg tab @box 100 tab 20 box
22 - Vit B1 50mg tab @box 100 tab 50 box
 Jumlah Bruto
Ppn
pph 22
Total Netto
Terbilang (Bruto) : DUA PULUH TIGA JUTA SERATUS EMPAT PULUH ENAM RIBU LIMA RATUS DUA PULUH RUPIAH

Penyedia barang/jasa
PT Galoeh Husada Farma

Royce Xavier Sutanto

DIREKTUR

Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.EDI PURWANTO
NIP.19760407 200312 1 005
ATEN KEDIRI
ATAN
TAROKAN
arokan Kab. Kediri
Kode Pos : 64152

GSUNG
.79/2022

Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

4,200 420,000
23,100 1,501,500
3,750 187,500
46,000 1,840,000
69,600 696,000
3,720 186,000
143,328 2,866,560
11,900 357,000
33,000 1,650,000
16,530 826,500
14,700 1,470,000
10,300 1,030,000
165,710 165,710
28,400 284,000
69,190 2,075,700
6,200 1,240,000
19,250 192,500
7,950 795,000
28,000 2,800,000
89,400 894,000
12,460 249,200
28,387 1,419,350
 -

23,146,520
2,104,229
315,634
20,726,657
A RATUS DUA PULUH RUPIAH

Kediri, …………………….
Pejabat Pengadaan

HARIATI, SKM
NIP. 19750805200701 2 019

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.EDI PURWANTO
NIP.19760407 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri

SURAT PESANAN
No : 602/426 /418.25.3.79/2022

PAKET PEKERJAAN : PENGADAAN OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Edi Purwanto
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tarokan
Alamat : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Dalam hal ini selaku pengguna barang/jasa pada Puskesmas Tarokan selnjutnya disebut sebagai Pemesan,
bersama ini memerintahkan
Nama : Royce Xavier Sutanto
Jabatan : Pimpina PT Galoeh Husada Farma
Alamat : Sulung Sekolahan 2 D-E Surabaya
selanjutnya disebut sebagai Penyedia
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1.Rincian Barang:
SATUAN HARGA SATUAN
No JENIS BARANG KUANTITAS
UKURAN ( Rp )
1 Ambroksol syr 60ml 100 Botol 4,200
2 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg @box 30 tab 65 Box 23,100
3 Betametason Cr tube 5mg 50 Tube 3,750
4 Dexaharsen 0,5mg tab @box 200 tab 40 Box 46,000
5 Phenitoin Kaps @botol 100 caps 10 Botol 69,600
6 Gentamicin 0,1%SK tube 5gr 50 Tube 3,720
7 Glimepirid 2mg tab @box 100 tab 20 Box 143,328
8 Guaifenesin 100 mg tab @box 100 tab 30 Box 11,900
9 Ibuprofen tablet 400 mg @box 100 tab 50 Box 33,000
10 Captopril 25mg tab @box 100 tab 50 Box 16,530
11 Erlamycetin Plus TM botol 5 ml 100 Botol 14,700
12 Erlamycetin TT botol 10ml 100 Botol 10,300
13 Lidocain 2% Injeksi @box 100 ampl 1 Box 165,710
14 Lopamid tab @box 100 tab 10 Box 28,400
15 Meloxicam 7,5mg tab @box 100 tab 30 Box 69,190
16 Samcovit Syrup botol 60ml 200 Botol 6,200
17 Nifedipin 10mg tab @box 100 tab 10 Box 19,250
18 OBH Itrasal syrup botol 100ml 100 Botol 7,950
19 Parasetamol 500mg Kapl @box 100 capl 100 Box 28,000
 20 Piracetam 800mg tab @box 100 tab 10 Box 89,400
21 Salbutamol 2mg tab @box 100 tab 20 Box 12,460
22 Vit B1 50mg tab @box 100 tab 50 Box 28,387
JUMLAH

Syarat - Syarat
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
3. Waktu penyelesaian : selama 20 (dua puluh) hari kalender pekerjaan harus sudah diselesaik
4. Alamat Pengiriman : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
5. Nota Pesanan Ini Berlaku Sejak Tanggal Ditandatangani

Menerima dan Menyetujui : Kediri, 01 Maret 2022

Untuk dan atas nama penyedia Untuk dan atas nama
PT GALOEH HUSADA FARMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN(KPA)

Royce Xavier Sutanto dr Edi Purwanto

Pimpinan NIP 197604072003121005
Kab. Kediri

Tarokan Kab. Kediri

bagai Pemesan,

TOTAL HARGA ( Rp )

420,000
1,501,500
187,500
1,840,000
696,000
186,000
2,866,560
357,000
1,650,000
826,500
1,470,000
1,030,000
165,710
284,000
2,075,700
1,240,000
192,500
795,000
2,800,000
 894,000
249,200
1,419,350
23,146,520

er pekerjaan harus sudah diselesaikan

Tarokan Kab. Kediri

Kediri, 01 Maret 2022

Untuk dan atas nama
A PENGGUNA ANGGARAN(KPA)

dr Edi Purwanto
NIP 197604072003121005