LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian
Urut Barang
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8

1 Asam Mefenamat 500 mg Tab 1333 1000 2333 2333

2 Ambroxol tab Tab 1596 1000 2596 2596
3 Noza Tab 269 - 269 269
4 Cefadroxil kapsul 500 mg Tab 239 - 239 239
5 Omeprazol caps kapsul 18 2,000 2,018 2,018
6 Ringer Laktat lar. Infus botol 206 - 206 206
7 KA-EN 3B botol 276 - 276 276
8 Parasetamol tab Tablet 3,968 - 3,968 3,968
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan, Yang melaporkan/

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF Kepala UPTD Pus

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm dr. Sukron Nan
NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001 NIP. 198912292019
PERMINTAAN OBAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL : 27

Pemberian
Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

- 2000
- 2000
- 1000
- 1000
- 2000
- 60
- 60
- 5000

JEMBER, 06 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN
(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Barang Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan

Urut
1 2 3 4 5 6

1 2-01-375 3HP TB (Isoniazid + Rifapentin) tablet 0 72

2

6
7
8
9
10

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm

NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL 27

Pemberian
Persediaan Pemakaian Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
7 = 5+6 8 9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

72 72 0

JEMBER, 6 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

uran UPTD IF Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Barang Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan
Urut
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6

1 Risperidone 2 mg tablet 1000 0 1000

2 Triheksifenidil tablet 5 mg tablet 1375 0 1375

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm

NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001
AR PERMINTAAN OBAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL : 27

Pemberian
Pemakaian Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
8 9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

1000 0 2000
1375 0 2000

JEMBER, 27 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (VAKSIN RUTIN
(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian
Urut Barang
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6 8

1 1-01-377 Pelarut BCG ampul 40 - 40 40

2 1-03-1 Vaksin BCG ampul 40 - 40 40

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan, Yang melaporkan/mem

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF Kepala UPTD Puskesm

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm dr. Sukron Nanda F
NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001 NIP. 198912292019030
TAAN OBAT (VAKSIN RUTIN)

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL :27

Pemberian
Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

- 40
- 40

JEMBER, 27 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Barang Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan
Urut
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6

2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm

NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001
R PERMINTAAN OBAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL : 06

Pemberian
Pemakaian Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
8 9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

JEMBER, 6 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002
 LEMBAR PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : SUMBERJAMBE
KECAMATAN : SUMBERJAMBE
KABUPATEN : JEMBER
PROVINSI : JAWA TIMUR

No. Kode Barang Nama Obat Satuan Stok Awal Penerimaan Persediaan
Urut
1 2 3 4 5 6 7 = 5+6

FDC Dewasa: TDF 300 mg + 3TC 300 mg + EFV

1 2-01-364 tablet
600 mg 1440 0 1440
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui/Menyetujui, Yang Menyerahkan,

Kepala UPTD Instalasi Farmasi Penyimpanan dan Penyaluran UPTD IF

Sri Norhidayah, S.Si., Apt. apt. Ummul Mursidah, S.Farm

NIP. 19781022 200604 2 008 NIP. 19870905 202203 2 001
R PERMINTAAN OBAT

BULAN : MARET
TAHUN : 2023
MASUK TANGGAL : 06

Pemberian
Pemakaian Sisa Stok Permintaan Ket.
DAK-DAU PROG LAIN-2
8 9 = 7-8 11 = 8 + Bln lalu

1440 0

JEMBER, 6 MARET 2023

Yang melaporkan/meminta, Yang menerima,

Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas

dr. Sukron Nanda F Apt. Irsalina Triastutik

NIP. 19891229201903010008 NIP. 199702012022032002