PEMERINTAH KABUPATEN

BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: J1.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: puskesmasbontocani(cr gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : JANUARI 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALDO PEMASUKAN PEMASUKAN PENGELUARAN SISA
AWAL DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet 330 Dinkes 830 30 800
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 590 Dinkes 1000 310 1.280
3.Clozapine Tablet 990 Dinkes 0 30 960
4.Diazepam Rektal 5mg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 0 10
5.Carbamazepine Tablet 470 Dinkes 0 0 470
6.Haloperidol 2 mg Tablet 1.450 Dinkes 3.450 1.070 2.380
7.Haloperidol Injeksi 50mg/m1 Ampul 30 Dinkes 0 11 19
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hcl 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam 5mg/2m1 Ampul 8 Dinkes 0 0 8

Bontocani, 30 Januari 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhryadi Baharuddin, S. Farm

NIP. 19960827 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN
BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: Ji.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E- ma il : pusk es ma sbont oc an i( dzm ai l. co m Kode Pos : 92768 T el p : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : Februari 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALDO PEMASUKAN PEMASUKAN , PENGELUARAN SISA
AWAL DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet 800 Dinkes 0 0 800
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 1.280 Dinkes 0 360 920
3.Clozapine 25 mg Tablet 960 Dinkes 0 30 930
4.Diazepam Rektal Smg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 0 10
5.Carbamazepine Tablet 470 Dinkes 0 0 470
6.Haloperidol 2 mg Tablet 2.380 Dinkes 0 650 1.730
7.Haloperidol Injeksi 50mg/m1 Ampul 19 Dinkes 0 5 14(Ex)
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hcl 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam Smg/2ml Ampul 8 Dinkes 0 0 8

Bontocani, 28 Februari 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhrvadi Baharuddin, S. Farm

N1P. 19960827 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN
BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: J1.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: puskesmasbontocani@,gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : Maret 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALDO PEMASUKAN PEMASUKAN PENGELUARAN SISA
AWAL DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet 800 Dinkes 0 60 740
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 920 Dinkes 1000 430 1.490
3.CIozapine 25 mg Tablet 930 Dinkes 0 30 900
4.Diazepam Rektal 5mg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 5 5
5.Carbamazepine Tablet 470 Dinkes 0 0 470
6.Haloperidol 2 mg Tablet 1.730 Dinkes 0 670 1.060
7.Haloperidol Injeksi 50mg/m1 Ampul 0 Dinkes 20 0 20
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hct 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam 5mg/2m1 Ampul 8 Dinkes 0 0 8

Bontocani, 30 Maret 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhryadi Baharuddin, S. Farm

NIP. 19960827 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN
BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: J1.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: puskesmasbontocani@zmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : April 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALD PEMASUKAN PEMASUKAN PENGELUARAN SISA
O DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet AWAL
740 Dinkes 0 30 710
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 1.490 Dinkes 0 370 1.120
3.Clozapine 25 mg Tablet 900 Dinkes 0 30 870
4.Diazepam Rektal 5mg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 5 5
5.Carbamazepine Tablet 470 Dinkes 0 0 470
6.Haloperidol 2 mg Tablet 1.060 Dinkes 0 380 680
7.Haloperidol Injeksi 50mg/m1 Ampul 0 Dinkes 20 0 20
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hcl 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam 5mg/2m1 Ampul 8 Dinkes 0 0 8

Bontocani, 30 April 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhryadi Baharuddin, S. Farm

NIP. 19960827 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN
BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: J1.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: puskesmasbontocani(£i, gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : Mei 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALD PEMASUKAN PEMASUKAN PENGELUARAN SISA
O DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet AWAL
710 Dinkes 0 30 680
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 1.120 Dinkes 1000 430 1.690
3.Clozapine 25 mg Tablet 870 Dinkes 0 30 840
4.Diazepam Rektal 5mg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 5 5
5.Carbamazepine Tablet 470 Dinkes 0 420 260
6.Haloperidol 2 mg Tablet 680 Dinkes 0 380 230
7.Haloperidol Injeksi 50mg/m1 Ampul 0 Dinkes 20 0 20
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hcl 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam 5mg/2m1 Ampul 8 Dinkes 0 0 8

Bontocani, 30 Mei 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhryadi Baharuddin, S. Farm

NIP. 19960827 202203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN
BONE
DINAS KESEHATAN
Alamat: J1.Makassar No. 11 Kelurahan Kahu Kec. Bontocani Kab. Bone
E-mail: puskesmasbontocani@ gmail.com Kode Pos: 92768 Telp : 082344925148

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSOKOTROPIKA

BULAN : Juni 2023

NO NAMA PSIKOTROPIKA SATUAN SALD PEMASUKAN PEMASUKAN PENGELUARAN SISA
O DARI JUMLAH
1.Risperdon 2 mg Tablet AWAL
680 Dinkes 0 30 650
2.Tryhexypenydil Hcl 2mg tablet 1.690 Dinkes 0 290 1.400
3.Clozapine 25 mg Tablet 870 Dinkes 0 30 840
4.Diazepam Rektal 5mg/2,5m1 Tablet 10 Dinkes 0 5
5.Carbamazepine Tablet 260 Dinkes 0 260 0
6.Haloperidol 2 mg Tablet 230 Dinkes 0 230 0
7.Haloperidol injeksi 50mg/m1 Ampul 20 Dinkes 0 3 17
8.Fluphenazine Decanoate Ampul 5 Dinkes 0 0 5
25mg/dl
9.Trifluoperazine Hcl 5mg Tablet 100 Dinkes 0 0 100
10.
Diazepam 5mg/2nni Ampul 8 Dinkes 0 0 8
11.
Haloperidol 5 mg Tabiet 400 Dinkes 500 50 850

Bontocani, 30 Juni 2023

Penanggungjawab Farmasi

Apt. Muhrvadi Baharuddin, S. Farm

NIP. 19960827 202203 1 004