PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jl.RAYA MUNCAR NO.10 TELP ( 0333 ) 593128 MUNCAR 68472
BANYUWANGI

BERITA ACARA PENGHAPUSAN OBAT - OBATAN

TAHUN 2014

Pada hari ini 17 September 2014 di UPTD Puskesmas Kedungrejo dilakukan pemusnahan Obat-obatan yang telah
kadaluarsa atau rusak atau berubah warna yang meliputi :

NO NAMA OBAT JUMLAH NO.BATCH TANGGAL KETERANGAN

KADALUARSA
1 Asam folat 2950 35352006 Juni 2014
2 Diphenhydramin inj 1513 35342004-1 Februari 2014
3 Phenitoin natrium 30mg 232 10CG024 Juli 2014
4 Kloramphenicol 250mg 785 1007-0442 Juli 2015
5 Klorpromazine 25mg 252 - - Berubah Warna
6 Kotrimoxazole syr 323 1111053 Desember 2014
7 Spyramicin cap 373 E4G088 Juli 2014
8 Isosorbid Dinitrat 73 1010061 Desember 2014
9 Phenoxymethyl 250mg 489 35377044 Juni 2014
10 Phenoxymethyl 500mg 1408 35378016 September 2014
11 Nystatin tab vagina 94 35372008 September 2015
12 Iodiol kapsul lunak 122 - - Rusak

Sehubungan Obat-obatan tersebut diatas sudah tidak dipakai lagi, maka obat tersebut dimusnahkan dengan cara
dibakar atau ditanam.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Petugas Gudang Obat

dr.FERDAUS SRI REJEKI

NIP. 19700530 200701 1 008 NIP. 19600825 198511 2 001

Saksi - saksi :

1. dr. Masbuhin ( dr. UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

2. Paidi, S.kep (Perawat UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

3. Sawiyah, Amd.keb ( Bidan UPTD Puskesmas Kedungrejo )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jl.RAYA MUNCAR NO.10 TELP ( 0333 ) 593128 MUNCAR 68472
BANYUWANGI

BERITA ACARA PENGHAPUSAN OBAT - OBATAN

TAHUN 2014

Pada hari ini 15 Maret 2014 di UPTD Puskesmas Kedungrejo dilakukan pemusnahan Obat-obatan yang telah
kadaluarsa atau rusak atau berubah warna yang meliputi :

NO NAMA OBAT JUMLAH NO.BATCH TANGGAL KETERANGAN

KADALUARSA
1 Aminophyllin tab 1641 1108018 Desember 2013
2 Arterakin tab 36 - - Berubah Warna
3 Arsuamon tab 24 - - Berubah Warna
4 Komb. pirimetamin 25mg-sulfadoksin 521 804001 - Berubah Warna
5 Larutan Benedick 1 - - Rusak
6 Serum anti bisa ular polivalen inj 5ml 1 - - Rusak
7 Serum anti tetanus inj 1.500IU/Amp 2 - - Rusak
8 Larutan Methylen biru 1 - - Rusak
9 Glucotes 1 - - Rusak
10 Tes protein 370 22121088 Februari 2013

Sehubungan Obat-obatan tersebut diatas sudah tidak dipakai lagi, maka obat tersebut dimusnahkan dengan cara
dibakar atau ditanam.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Petugas Gudang Obat

dr.FERDAUS SRI REJEKI

NIP. 19700530 200701 1 008 NIP. 19600825 198511 2 001

Saksi - saksi :

1. dr. Masbuhin ( dr. UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

2. Arjudin safi'I abbas (Perawat UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

3. Yuyun Sri Wahyuni,S.St ( Bidan UPTD Puskesmas Kedungrejo )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jl.RAYA MUNCAR NO.10 TELP ( 0333 ) 593128 MUNCAR 68472
BANYUWANGI

BERITA ACARA PENGHAPUSAN OBAT - OBATAN

TAHUN 2015

Pada hari ini 20 Oktober 2015 di UPTD Puskesmas Kedungrejo dilakukan pemusnahan Obat-obatan yang telah
kadaluarsa atau rusak atau berubah warna yang meliputi :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NO.BATCH TANGGAL KETERANGAN

KADALUARSA
1 Albendazol tab 400 mg Tab 367 G100581B Juli 2015
2 Atropin sulfat inj Amp 16 - - Rusak
3 Difenhidramin hcl inj 10mg/1ml Amp 20 45342002-2 Februari 2015
4 Difenhidramin hcl inj 10mg/1ml Amp 30 45342005BF September 2015
5 Epineprin Hcl (adrenalin) inj 0,1% Amp 29 55344005-2 Agustus 2015
6 Isoniazit 300mg Tab 2947 D100222B April 2015
7 KAEN 4A Btl 20 39893-0365 24 feb 2015
8 KAEN 4B Btl 20 39H90A-0732 21 Agts 2015
9 Kloramfenikol salep mata Tube 46 052187W Mei 2015
10 Magnesium sulfat inj 20%-25ml Vial 2 - - Rusak
11 Magnesium sulfat inj 40%-25ml Vial 3 - - Rusak
12 Parasetamol drop Btl 175 1308032 08 Agts 2015
13 Pirantel pamoat 365 mg Tab 44 F100377B 10 Juni 2015
14 Serum Anti Bisa ular polivalen inj 5ml Amp 5 4701013 Mei 2015
15 Serum Anti Tetanus inj 1500 IU/Amp Amp 5 4202213 April 2015
16 Tablet tambah darah kombinasi Tab 56406 010028W Januari 2015

Sehubungan Obat-obatan tersebut diatas sudah tidak dipakai lagi, maka obat tersebut dimusnahkan dengan cara
dibakar atau ditanam.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Petugas Gudang Obat

dr.FERDAUS SRI REJEKI

NIP. 19700530 200701 1 008 NIP. 19600825 198511 2 001

Saksi - saksi :

1. dr. Masbuhin ( dr. UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

2. Arjudin safi'i abbas (Perawat UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

3. Sawiyah ( Bidan UPTD Puskesmas Kedungrejo )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGREJO
Jl. Raya Muncar, No. 10 Telp. ( 0333 ) 593128
KECAMATAN MUNCAR

BERITA ACARA PENGHAPUSAN OBAT - OBATAN

TAHUN 2016

Pada hari ini 30 Desember 2016 di UPTD Puskesmas Kedungrejo dilakukan pemusnahan Obat-obatan
yang telah kadaluarsa atau rusak atau berubah warna yang meliputi :

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH NO.BATCH TANGGAL KETERANGAN

KADALUARSA
1 Atropin sulfat inj. Amp 30 12G0371 Apr-16
2 Thiamin hcl inj. 100mg/ml Amp 58 65402003-2 May-16
3 Diazepam inj. 5mg/ml Amp 17 1104015 Jun-16
4 Dexametason inj. 5mg/ml Amp 138 P1F81042 May-16
5 Farmalat tab Tab 270 581 May-16
6 Nifedipin tab 10mg Tab 435 F130837B Jun-16
7 Difenhidramin inj. 10mg/ml Amp 135 55342009BF Jun-16
8 Digoxin tab Tab 215 20323 May-16
9 Aminofillin tab Tab 443 254818 Jun-16
10 Bisoprolol Tab 175 305013 May-16
11 Bisoprolol Tab 141 EF1491 Jun-16
12 Phenoxymetil penicillin Tab 390 65378030 Aug-16
13 Fitomenadion inj. Amp 157 65382004-1 Jul-16
14 Levofloxacin tab 500mg Tab 150 13314E0035 Jul-16
15 Klorpromazin tab 25mg Tab 158 5328003 Sep-16
16 Kotrimoksazol pediatrik Tab 500 1108004 Sep-16
17 Pirantel pamoat Tab 297 1309002 Sep-16

Sehubungan Obat-obatan tersebut diatas sudah tidak dipakai lagi, maka obat tersebut dimusnahkan dengan cara
dibakar atau ditanam.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungrejo Petugas Gudang Obat

dr.FERDAUS SRI REJEKI

NIP. 19700530 200701 1 008 NIP. 19600825 198511 2 001

Saksi - saksi :

1. dr. Masbuhin ( dr. UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

2. Arjudin safi'I abbas (Perawat UPTD Puskesmas Kedungrejo ) ..

3. Lilik ernawati ( Petugas obatPuskesmas Kedungrejo )