PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU I
Jalan Amerta No.12 Busung Biu 🕾 (0362) 3361335

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Si Ngurah Made Suta Prarama, S.Farm

Jabatan : Penanggung Jawab Obat
NIP 199403202022031009

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : dr. I Putu Bhayu Wiratma
Jabatan : Kepala Puskesmas Busungbiu I
NIP 19910225 201902 1 003

2. Nama : I Wayan Widiarta, S.Si, Apt.

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Kabupaten Buleleng
No. SIPA 197412262006041006

Telah melakukan penarikan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan penarikan : Puskesmas Busungbiu I
Obat tersebut dikembalikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Busungbiu , 7 November 2022

Saksi – saksi : Yang membuat berita acara

Apoteker, Ka. Instalasi FarmasiKabupaten Buleleng

(Si Ngurah Made Suta Prarama) (I Wayan Widiarta, S.Si, Apt.)

Kepala UPT Puskesmas Busungbiu I,

(dr. I Putu Bhayu Wiratma)

19910225 201902 1 003
 DAFTAR OBAT YANG DITARIK

NAMA OBAT SATUAN JUMLAH

Parasetamol drop 100 mg/ml
Botol 20
Antasida DOEN suspensi btl. 60 ml
Botol 91
Domperidon Syrup 60 ml
Botol 68