PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL
JL. RAWA BELUT NO. 5 (0266) 210767

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA/ RUSAK
No : ......../PKM/........./......./2021

Pada hari ini Senin, tanggal Delapan , bulan November , tahun dua ribu dua
puluh Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama : dr.Fenny Novita D.S

NIP : 197611192009012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Limus Nunggal

2. Nama : Supriyanto,S.Kom.,MKM
NIP : 19721109 200501 1 010
Jabatan : Kasie Perbekalan Kesehatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian obat kadaluarsa / rusak, telah

melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir
untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebannyak
3(tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sukabumi, November 2021

Mengetahui
Kasie Perbekalan Kesehatan Kepala Puskesmas Limus Nunggal
Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi

Supriyanto,S.Kom.,MKM dr.Fenny Novita D.S

NIP. 19790319 200501 2 010 NIP.197611192009012001
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK

Banyaknya
Banyaknya Satuan Keadaan
(dengan Nama Obat Ket
(dengan huruf) Obat Obat
angka)
7100 Tujuh Ribu Seratus Tablet Paracetamol tablet 500 mg Exp. 11/21

64 Enam Puluh Empat Tube Oxytetraxlin Salp Mata Exp. 11/21

Sukabumi, November 2021

Mengetahui
Kasie Perbekalan Kesehatan Kepala Puskesmas Limus Nunggal
Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi

Supriyanto,S.Kom.,MKM dr.Fenny Novita D.S

NIP. 19790319 200501 2 010 NIP.197611192009012001