PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jln. Baros Km. 5 No. 250 Telp. (0266) 211040 Sukabumi 43161
Email : puskesmas.baros.kota.sukabumi@gmail.com
Facebook : Puskesmas Baros KotaSukabumi

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

II Jenis Kegiatan : ……………………………………………………..

Tanggal : ……………………………………... 2021
Waktu : ……………………………………………………..

Tempat Pelaksanaan : ……………………………………………………..

III Hasil Kegiatan : 1 …………………………………...……………

…………………………………...……………
2 …………………………………...……………
…………………………………...……………
3 …………………………………...……………
…………………………………...……………

Demikian Laporan ini saya buat pada kegiatan tersebut diatas, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, …………………... 2021

Pelaksana,
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNNGGAL
Jln. Rawa belut No. 5 Kota Sukabumi, Telp. (0266) 210767
Email : Puskesmaslimusnunggal@gmail.com Sukabumi-43165

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

KUNJUNGAN PETUGAS _________________________________

WAKTU DAN TEMPAT

NO. KEGIATAN HASIL KEGIATAN
PELAKSANAAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Limusnunggal

dr. Fenny Novita.DS

NIP. 19761119 200901 2001
_

RENCANA TINDAK LANJUT TTD

Pelaksana Program,

Retno Hayati, S.Gz.,RD

19650928 199303 2 003