PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIMUSNUNGGAL
Jl. Rawa Belut No. 5 Telp (0266) 210767 Email :
puskesmaslimusnunggal@gmail.com Sukabumi-43165

SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN BARANG

Nomor. KP.01.01/160/PKM.LN/2023

Dengan ini menerangkan:

1. Nama Barang : Dropper Novel Oral Poliomyelitis Vaccine type 2

Jumlah :0

Tidak ada pengembalian, di karenakan pada saat pelaksanaan ada 2 dropper yang tutup nya
terjatuh sehingga harus di ganti.

Demikian surat ini di buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 18 April 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Limusnunggal Petugas Pengembalian,

Dr. Fenny Novita D.S Putri Handayani, S.Kep., Ners

NIP. 19761119 200901 2001 NUP. 20220501P1253

Yang menerima,

……………………………..