PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU
Jalan Yos Sudarso No. 2 Bulu Kab.Sukoharjo, Kode Pos 57563
Telp. (0271) 7881001, Email: sik_bulu@yahoo.co.id

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Kunari Mahanani
NIP : 19740514 201406 2001
Jabatan : Dokter Puskesmas
Apabila berhalangan hadir atau sedang melaksanakan dinas luar, melimpahkan
wewenang kepada :
Perawat dan Bidan Puskesmas Bulu
Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut di Puskesmas Pembantu
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaaan fisik, diagnosa serta terapi
2. Melaksanakan tindakan :
 Melakukan injeksi
 Melakukan jahit luka
 Melaksanakan tindakan emergensi
 Melaksanakan tindakan medis sesuai dengan IK dan PK, Buku
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Departemen
Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pelayanan
Kefarmasian dan Alat Kesehatan tahun 2002 dan buku MTBS.
3. Merujuk pasien dengan kasus yang tidak bisa ditangani dengan sepengetahuan
Dokter Puskesmas atau pejabat yang berwenang

Demikian surat Pelimpahan Wewenang ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

mestinya mulai ditetapkannya surat keputusan ini, apabila terdapat kekeliruan akan
dibetulkan kemudian.

Bulu, 1 Agustus 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Bulu

Sumpono, SKM, MM Dr Kunari Mahanani

Nip.1964012 198501 1002 Nip. 19740514 201406 2001