PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG
Jalan Raya Kalipucang No. 427 Kalipucang 46397
Telepon. (0265) 7500916
Email: pkmkalipuang@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : / /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                           :

NIP                         :

Pangkat / Golongan : PNS / GOLONGAN

Jabatan                        : Dokter UPTD Puskesmas Kalipucang, Kec.Kalipucang.

Dengan ini Memberikan pelimpahan tugas pelayanan kesehatan kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

.
1 Perawat Gigi Puskesmas
2 Perawat Gigi Puskesmas

1. Untuk Menjalankan tugas pelayanan kesehatan selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja Puskesmas Kalipucang.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kec. Kalipucang dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Kalipucang.

Kalipucang, 31 Januari 2017

Mengetahui :                                                                                  

Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang Yang memberikan Pelimpahan

H. Sugiharto,S.Kep.,Ners drg. bersangkutan

 NIP: 196809131989021001                                        NIP:

Tembusan:

1. Dinas Kesehatan Kab. Pangandaran

2. PPNI Kab. Pangandaran
3. IDI Kab. Ciamis
4. PDGI Kab. Ciamis/Pangandaran
5. Yang bersangkutan
6. Arsip