PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIPUCANG

JL. RAYA KALIPUCANG , KEC. KALIPUCANG

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER

No : 800 / /PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama                           :

NIP                         :

Pangkat / Golongan : PNS / Golongan

Jabatan                        : Dokter UPTD Puskesmas Kalipucang, Kec. Kalipucang.

Dengan ini Memberikan pelimpahan tugas pelayanan kesehatan kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

.
1 Perawat Puskesmas
2 Perawat Puskesmas
3 Perawat Puskesmas
4 Perawat Puskesmas
5 Perawat Puskesmas
6 Perawat Puskesmas
7 Perawat Puskesmas
8 Perawat Puskesmas
9 Perawat Puskesmas
10 Perawat Puskesmas
11 Perawat Puskesmas
12 Perawat Puskesmas
13 Perawat Puskesmas
14 Perawat Puskesmas
15 Perawat Puskesmas
16 Perawat Puskesmas
17 Perawat Puskesmas
18 Perawat Puskesmas
19 Perawat Puskesmas
21 Bidan Puskesmas
22 Bidan Puskesmas
23 Bidan Puskesmas
24 Bidan Puskesmas
 1. Untuk Menjalankan tugas pelayanan kesehatan selama dokter tidak berada ditempat kerja
(Puskesmas) atau diwilayah kerja Puskesmas Kalipucang.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP
Pelayanan Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas Kec. Kalipucang dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di
Puskesmas Kalipucang.

Kalipucang, 31 Januari 2017

Mengetahui :                                                                                  

Kepala UPTD Puskesmas Kalipucang Yang memberikan Pelimpahan

H. Sugiharto,S.Kep.,Ners dr. bersangkutan

NIP: 196809131989021001                                            NIP:

Tembusan:

1. Dinas Kesehatan Kab. Pangandaran

2. PPNI Kab. Pangandaran
3. IDI Kab. Ciamis
4. IBI Kab. Pangandaran
5. Yang bersangkutan
6. Arsip