PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM;PUS/ /VII/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 8 Juli 2015 telah dilaksanakan pemusnahan obat yang berasal dari gudang obat
puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kabupaten Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 G. G. 2-Aug-11 November 2011 1000 tablet
2 Bisoprolol 27-Feb-12 May-14 60 tablet
3 Popanolol 40 mg 27-Feb-12 Jun-14 1000 tablet
4 Oralit sach 28-Oct-12 Jun-14 1200 sachet
5 G. G. 8-Jan-14 Jul-14 32000 tablet
6 Phenobarbital tab 30 mg 4-Aug-14 Sep-14 10000 tablet
7 Cotrimoksazole ped 27-Feb-12 Sep-14 1500 tablet
8 Dexamethasone Inj 24-Apr-14 Oct-14 159 ampul
9 Oxytetrasiklin zm 4-Aug-14 Jan-15 79 Tube
10 Pov iod 25-Oct-12 Dec-14 10 Botol

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar dan dilakukan oleh petugas
gudang obat puskesmas Pusian dihadapan para saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 8 Juli 2015

SAKSI PETUGAS GUDANG OBAT

MEIKE WOWOR SRININGSI UBEN, A.Md Far

NIP : 19660612 199203 2 004 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM;PUS/ /VIII/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 12 Agustus 2015 telah dilaksanakan pemusnahan obat yang berasal dari
gudang obat puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kabupaten Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Chloram zm 27-Feb-12 May-14 60 tablet
2 Diaz tab 27-Feb-12 Jun-14 1000 tablet
3 S. F. 28-Oct-12 Jun-14 1200 sachet
4 Abbocath T18 8-Jan-14 Jul-14 32000 tablet
5 Vit B - Comp 4-Aug-14 Sep-14 10000 tablet
6 Vit B 6 27-Feb-12 Sep-14 1500 tablet
7 C. T. M. 24-Apr-14 Oct-14 159 ampul
8 Digoxin 4-Aug-14 Jan-15 79 Tube
9 Urine bag 2-Aug-11 November 2011 1000 tablet

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar dan dilakukan oleh petugas
gudang obat puskesmas Pusian dihadapan para saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 12 Agustus 2015

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

EPI TRIYANTI, A.Md Far SRININGSI UBEN, A.Md Far

NIP : 19871203 201001 2 002 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
SAKSI II KEPALA PUSESMAS PUSIAN

SELDRIN APANGA dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19690329 199003 1 007 NIP : 19681130 200212 2 001
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM;PUS/ /VIII/2015

Pada hari ini, Rabu tanggal 28 Agustus 2015 telah dilaksanakan pemusnahan obat INPRES yang tidak
memiliki expire. Obat berasal dari gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang
Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Quinine tab - - 3320 tab
2 Primaquin - - 6000 tablet
3 CPZ - May-12 1000 sachet
4 Kodein - - 3000 tablet
5 Phenobarbital inj - - 300 ampul
6 Aminophillin inj - - 600 amp
7 Dapson - - 1000 tab
8 CPZ inj - Aug-06 340 amp
9 Dexa inj - Jun-14 16 amp
10 Alprazolam tab 150 mg - May-14 200 tab
11 Kuinin inj - - 60 amp
12 Diethylcarbamazepin - - 50 tab

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar dan dilakukan oleh petugas
gudang obat puskesmas Pusian dihadapan para saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 82 Agustus 2015

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

SELDRIN APANGA SRININGSI UBEN, A.Md Far

NIP : 19690329 199003 1 007 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM PUS/ /IX/2016

Pada hari ini, Rabu tanggal 19 Desember 2016 telah dilaksanakan pemusnahan obat expire & LPLPO tahun
2009-2011. Obat berasal dari gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Metformin tab 4-Aug-14 09 2015 100 tab
2 Disp 5 cc 24-Apr-14 11 2015 146 pcs
3 Disp 1 cc 27-Feb-12 06 2015 180 pcs
4 Ethyl Chlor 14-Oct-14 03 2016 12 btl
5 Dexa Inj 23-Mar-16 07 2016 190 amp
6 Paracetamol tab 28-Mar-16 05 2016 13300 tab
7 Curbion syr 30-Mar-15 Sedian rusak 26 btl
8 lefoloxacin tab 21-Oct-15 07 2016 1000 tab
9 Bisoprolol 28-Mar-16 07 2016 300 tab
10 Aqua Pro Inj 22-Sep-14 07 2016 108 btl
11 Amlodipin 5 mg 28-Mar-16 09 2016 2280 tab
12 Paracetamol tab 28-Mar-16 08 2016 39100 tab

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar, ditanam dan dilakukan oleh
petugas gudang obat puskesmas Pusian dihadapan para saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 19 Desember 2016

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

HARLY HANNY SUMOLANG SRININGSI UBEN, A.Md Far

NIP. 19670808 198711 1 001 NIP : 19861026 201001 2 002
 MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM PUS/ /XII/2017

Pada hari ini, Kamis tanggal 07 Desember 2017 telah dilaksanakan pemusnahan obat expire & LPLPO
tahun 2012-2013. Obat berasal dari gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang
Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Aminophillin Inj 28-Mar-16 May-17 30
2 Alprazolam 0,5 mg 28-Mar-16 Jul-17 1700

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar, ditanam dan dilakukan oleh
petugas gudang obat puskesmas Pusian dihadapan saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, Kamis 07 Desember 2017

SAKSI PETUGAS GUDANG OBAT

OLVI MOKALU, S. Kep SRININGSI UBEN, A.Md Far

19851204 201001 2 007 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
Pusian, Kamis 07 Desember 2017
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM PUS/ /VIII/2018

Pada hari ini, Kamis tanggal 30 Agustus 2018 telah dilaksanakan pemusnahan obat expire. Obat berasal
dari gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Simvastatin tab 7-May-18 Jun-18 1230
2 Antasida tab 20-Nov-17 Jun-18 20900
3 Allopurinol tab 20-Nov-17 Jul-18 1000
4 Amitriptilin Jul-18 1500

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar, ditanam dan dilakukan oleh
petugas gudang obat puskesmas Pusian dihadapan saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 30 Agustus 2018

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

OLVI MOKALU, S. Kep SRININGSI UBEN, A.Md Far

19851204 201001 2 007 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
 DAFTAR OBAT AKAN DIMUSNAHKAN 2018

NAMA OBAT TGL PENGAMBILAN TGL EXP JUMLAH

Aminophillin Inj 28-Mar-16 May-17 30
Alprazolam 0,5 mg 28-Mar-16 Jul-17 1700
Simvastatin tab 7-May-18 Jun-18 1230
Antasida tab 20-Nov-17 Jun-18 20900
Allopurinol tab 20-Nov-17 Jul-18 1000

s u d a
 NO BATCH
75307014-1 foto
4G 6755
19F029 siap
5550258
17H017
print des 2018

h
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Desa Pusian, Jalan AKD, Kecamatan Dumoga, Kode Pos 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM PUS/ /VIII/2018

Pada hari ini, Kamis tanggal 30 Agustus 2018 telah dilaksanakan pemusnahan obat expire. Obat berasal
dari gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT
1 Allopurinol tab 20-Nov-17 Aug-18 4600
2 Phitomenadion tab 7-May-18 Aug-18 30

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar, ditanam dan dilakukan oleh
petugas gudang obat puskesmas Pusian dihadapan saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 30 Agustus 2018

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

OLVI MOKALU, S. Kep SRININGSI UBEN, A.Md Far

19851204 201001 2 007 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN

dr. TINNY N. E. SONDAKH

NIP : 19681130 200212 2 001
 PEMERINNTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSIAN
Pusian Selatan, Kec. Dumoga, Kab. Bolaang Mongondow 95772

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT / BARANG

NO : 442.1/PKM-PUS/ /VIII/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal 28 Agustus 2019 telah dilaksanakan pemusnahan obat expire. Obat berasal dari
gudang obat di puskesmas Pusian kecamatan Dumoga kab Bolaang Mongondow

Dengan jumlah dan jenis obat sebagai berikut :

TANGGAL
TANGGAL JUMLAH
NO NAMA OBAT PENGAMBILAN KET
EXPIRE SATUAN
OBAT

1 Ibuprofen syr 24-Jul-18 31-Jul-19 250

2 Prednison tab 24-Jul-18 31-Jul-19 5600
3 Carbamazepin tab 17-Oct-18 31-Aug-19 490
4 Oxytosin Inj 31-Jan-19 31-Aug-19 3400

Pemusnahan tersebut dilaksanakan di puskesmas Pusian dengan cara dibakar, ditanam dan dilakukan oleh
petugas gudang obat puskesmas Pusian dihadapan saksi.

Demikian berita acara pemusnahan obat ini dibuat dengan benar guna keperluan.

Pusian, 28 Agustus 2019

SAKSI I PETUGAS GUDANG OBAT

dr. I Wayan Wiryawan SRININGSI UBEN, A.Md Far

SIP. 503/D.12/DPMPTSP/SIPD-BM/01/II/2019 NIP : 19861026 201001 2 002

MENGETAHUI
KEPALA PUSESMAS PUSIAN
Ni Nyoman Susun, S.Kep, MM.
NIP : 19650920 198503 2 005