PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
KECAMATAN SALAHUTU
e-mail: puskesmaswaai@gmail.com

Nomor : 445. /GO/PW/IV-2016 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) jepitan Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Berita Acara Pemeriksaan dan Kabupaten Maluku Tengah
Pemusnahan Obat Rusak/Kadaluwarsa di _
Tempat

Pada hari ini Sabtu tanggal enambelas bulan April tahun Dua ribu Enam belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : OLGA L. MASRIKAT, Amd.Kep

NIP : 197101181993012003
Jabatan : Pimpinan Puskesmas

Berdasarkan hasil pemeriksaan obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas, ditemukan adanya obat/
perbekalan kesehatan yang kadaluwarsa/rusak di Gudang Puskesmas yang kemudian telah dimusnahkan,
dengan hasil pemeriksaan seperti lampiran nomor : 445. /GO/PW/IV-2016

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waai, 16 April 2016

Petugas Pengelola Obat Saksi-saksi :

dan Perbekalan Kesehatan
Puskesmas Perawatan Waai,
1. Nama : MARTHA WATTIMENA
NIP : 197603142005012011
Jabatan : PETUGAS SURVEILANS
( SURAYA OHORELLA, Amd.Kep )
NIP. 197905112005012017
2. Nama : JULIANA NIKIJULUW
NIP : 197504232008012017
Jabatan : BIDAN PUSKESMAS

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Perawatan Waai,

( OLGA L. MASRIKAT, Amd.Kep )

NIP. 197101181993012003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WAAI
KECAMATAN SALAHUTU
e-mail: puskesmaswaai@gmail.com

Nomor : 445. /GO/PW/IV-2016

LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK/HILANG
KEADAAN
SATUAN
BANYAKNYA NAMA / JENIS OBAT OBAT- NO. BATCH EXP. DATE KET
OBAT OBATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
60 Antalgin (metampiron) inj. 250 mg Amp 55313003 Sep-15
54 Vitamin B1 (Thiamin) inj.100mg/ml - 1 ml Amp 55402002 Sep-15
60 Aminophyllin inj. 24 mg/ml - 10 ml Amp 55307004 Jun-15
600 Chloroquine tab Tablet 12114104 Jan-16
44 Dexamethasone inj. Amp 55337001 Apr-15
400 Zinc tablet dispersi 20 mg Tablet 0254 Mar-15
800 Extrak belladon 10 mg Tablet 65343002 Jun-15
1,300 Nifedipin 10 mg Tablet 429020 Sep-15
8,000 Vitamin B1 (Thiamin) tab Tablet 14482 Oct-15
100 Tramadol 50 mg Tablet 1107020 Sep-15
400 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 1108036 Sep-15
100 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 1201001 Mar-16
30 Ceftriaxone inj 1 gr Amp 1201001 Mar-16
38 Cefotaksim inj 1 gr Amp 183569 Dec-15
300 Ketokonazole 200 mg Tablet 006323 Feb-16
10,000 Vitamin B12 (Cyanocobalamin) tab Tablet 120C5 Feb-15
10 Phytomenadion inj. (vit. K inj) Amp 553820078F Feb-15
29 Aqua Pro Injeksi larutan steril Botol 99J41 Oct-14
100 Digoksin 0,25 mg Tablet 023613 Jun-15
100 Digoksin 0,25 mg Tablet 1107109 Sep-15
20 Methylergometrin maleat inj. (Metergin) Amp 113054 Oct-14
200 Pyrantel tab 125 mg Tablet A2402BP Feb-15
24 Chloramphenicol salep mata 1% Tube 102099W Oct-15
100 Reserpin tablet 0,25 mg Tablet 1109007 Dec-15
60 Ranitidin inj. Amp 202250 Feb-15
50 Ranitidin inj. Amp 304545 Apr-16
300 Albendazol tablet 400 mg Tablet K91824B Nov-14
10,000 Albendazol tablet 400 mg Tablet 281799 Sep-13
48 Catgut/benang bedah no.2/0 Pcs 20052011 Apr-16
12 Catgut/benang bedah no.3/0 Pcs MD11833801 Feb-16
1 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml Botol 042212W Apr-15
50 Abbocath No. 24 G Pcs 012011 Dec-15
250 Abbocath No. 18 G Pcs 04011188 Dec-15
50 Abbocath No. 18 G Pcs 022011 Jan-16
200 Glukosa 5%, larutan infus steril Kolf 1237434 Aug-15
25 Glukosa 10 % larutan infus Kolf 200713 Jun-15
300 Furosemide tab 40 mg Tablet D130514B Apr-16
14,100 Diethyl carbamazine tab 10 mg Tablet 0965011 Sep-14
Waai, 16 April 2016

Petugas Pengelola Obat Saksi-saksi :

dan Perbekalan Kesehatan 1. Nama : MARTHA WATTIMENA
Puskesmas Perawatan Waai, NIP : 197603142005012011
Jabatan : PETUGAS SURVEILANS

2. Nama : JULIANA NIKIJULUW

( SURAYA OHORELLA, Amd.Kep ) NIP : 197504232008012017
NIP. 197905112005012017 Jabatan : BIDAN PUSKESMAS
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Perawatan Waai,

( OLGA L. MASRIKAT, Amd.Kep )

NIP. 197101181993012003