PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA
Jln. Akhmad Yani Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Listya Parasmita, S.Farm.Apt

NIP : 19831104 201001 2 017
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : Nur Hayati, A.MF.

SIKTTK : 19830420 200801 2 006
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Untuk melaksanakan : Pendelegasian wewenang pemegang kunci lemari narkotika
psikotropika
Di : UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu Delegtukang
Puskesmas Keliling
POSKELKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal : 25 – 27 September 2023
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika serta SOP Peresepan Narkotika
dan Psikoropika yang berlaku di Puskesmas Wiradesa
2. Melaporkan hasil kegiatan pada pemberi tugas limpah
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiradesa Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr.F.Ferry Susanto Listya Parasmita. S.Farm.,Apt

NIP. 197802142007011006 NIP. 19831104 20100 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA
Jln. Akhmad Yani Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Listya Parasmita, S.Farm.Apt

NIP : 19831104 201001 2 017
Jabatan : Apoteker

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : Nur Hayati, A.MF.

SIKTTK : 19830420 200801 2 006
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
Untuk melaksanakan : Pendelegasian wewenang pemegang kunci lemari narkotika
psikotropika
Di : UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu Delegtukang
Puskesmas Keliling
POSKELKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal : 5 Agustus 2023
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika serta SOP Peresepan Narkotika
dan Psikoropika yang berlaku di Puskesmas Wiradesa
2. Melaporkan hasil kegiatan pada pemberi tugas limpah
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiradesa Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr.F.Ferry Susanto Listya Parasmita. S.Farm.,Apt

NIP. 19780214200701 1 006 NIP. 19831104 20100 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WIRADESA
Jln. Akhmad Yani Wiradesa Telp. 0285-4417121 Pekalongan 51152
e-mail : puskesmas.wiradesa@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG APOTEKER

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. M. Alfian Arif D.

NIP : 19821123 201908 1 001005
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : Rini Puspitasari,S.Tr. Keb

SIKTTK : 19780801 200701 2 012
Jabatan : KaSubag Tata Usaha
Untuk melaksanakan : Pendelegasian wewenang pemegang kunci lemari narkotika
psikotropika
Di : UGD/PONED
Rawat Inap
Puskesmas Pembantu Delegtukang
Puskesmas Keliling
POSKELKEL
Posyandu
Puskesmas Induk
Pada Tanggal : 18 - 23 September 2023
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pengelolaan Narkotika dan Psikotropika serta SOP Peresepan Narkotika
dan Psikoropika yang berlaku di Puskesmas Wiradesa
2. Melaporkan hasil kegiatan pada pemberi tugas limpah
Demikian surat pelimpahan wewenang apoteker ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wiradesa Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr.F.Ferry Susanto Listya Parasmita. S.Farm.,Apt

NIP. 19780214 200701 1 006 NIP. 19831104 20100 2 017