Berita Acara Penusnahan Obat.1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN

NO : 442/UPTD-Do/
Pada hari ini Rabu Tanggal Duapuluh Tiga bulan Nofember Tahun Dua ribu sebelas bertempat di
UPTD Puskesmas Doloduo, telah dilakukan pemusnahan obat/vaksin yang telah Ex date
(kadaluwarsa) pada September tahun dua ribu Sembilan dari jenis obat/vaksin rutin (DAU/Umum)
berjumlah 10 jenis obat, dengan nomor batch ... Produksi
. Tahun . (tercantum dalam lapiran )
Demikian berita acara ini dibuat dengan benar dan disaksikan oleh saksi-saksi dari pegawai UPTD
Puskesmas Doloduo.
Doloduo,
Saksi I Saksi II Saksi III

Dokter Puskesmas Penanggungjawab Gudang Obat Penanggungjawab Apotik
Dr. I Kt. Dirga Yusa Ni Wayan Sugini Ni Made Wijani

NIP. 197711102006041018 NIP. 197911162009022001 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Doloduo
Dr. I Kt. Dirga Yusa

NIP. 197711102006041018
Lampiran : BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN Nomor : 442/UPTD-Do/
NO NAMA OBAT BANYAKNYA KETERANGAN
1 Amoxixilin Syrup 5 botol Ex. Mei 2008

2 Paracetamol 3500 tablet Ex. Juli 2009
3 Cotrimoxaxol 5000 tablet Ex. September 2008
4 Adrenalin 13 Ampul Ex. Agustus 2008
5 Vitamin C 3000 tablet Ex. September 2009
6 B Complex 2000 tablet Ex. Januari 2008
7 Pyridoxin 2000 tablet Ex. Maret 2007
8 Ampicilin syrup 9 botol Ex. Juni 2007
9 Ibuprofen 400 tablet Ex. Agustus 2007
10 Oseltamifir Capsul 75 mg 400 capsul Ex. Februari 2009
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
23
24
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan benar untuk keperluan Selanjutnya.
Doloduo,

Dr. I Kt. Dirga Yusa Ni Wayan Sugini Ni Wayan Mudani

NIP. 197711102006041018 NIP. 197911162009022001 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Dr. I Kt. Dirga Yusa

NIP. 197711102006041018
DINAS KESEHATAN

NO : 442/UPTD-Do/
Pada hari ini selasa Tanggal dua puluh tujuh bulan September Tahun Dua ribu sebelas
bertempat di UPTD Puskesmas Doloduo, telah dilakukan pemusnahan obat/vaksin yang telah Ex
date (kadaluwarsa) pada bulan Desember dua ribu sepuluh s/d Agustus dua ribu sebelas dari jenis
obat/vaksin Umum dan Jamkesmas berjumlah 8 jenis obat, dengan nomor batch ..
. Produksi . Tahun . (tercantum dalam
lapiran )
Puskesmas Doloduo.
Doloduo,

Dr. Bobby Pambudi Ni Made wijani Ni Wayan Mudani

Nip. 18.1.0052121 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Muhafid, SKM
NIP. 197404121998031001
1 Albendasol 180 Tablet Ed. Desember 2010

2 Sulfadimidin 550 Tablet Ed. Desember 2010
3 Antalgin 2800 Tablet Ed. Januari 2011
4 Dmp 2400 Tablet Ed. Januari 2011
5 Tetrasiklin 250 mg 40000 Kap Ed. Pebruari 2011
6 Diazepam 2 mg 1000 Tablet Ed. Juni 2011
7 Pitogin Inj. 220 ampul Ed. Agustus 2011
8
9
10
11
12
13
14 l
15
16
17
18
19
20
23
24
Doloduo,

Dr. Nurasi L . E Marpaung Ni Wayan Sugini Ni Wayan Mudani

NIP. 18.1.0044847 NIP. 197911162009022001 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Muhafid, SKM
NIP. 197404121998031001
DINAS KESEHATAN

NO : 442/UPTD-Do/
Pada hari ini Rabu Tanggal Dua bulan November Tahun Dua ribu enam belas bertempat di UPTD
Puskesmas Doloduo, telah dilakukan pemusnahan obat yang telah Expire date (kadaluwarsa)
antara tanggal satu bulan juni tahun dua ribu delapan sampai dengan tanggal satu November tahun
dua ribu sepuluh, dari jenis obat Umum/Jamkesmas berjumlah tujuh belas jenis obat, dengan
nomor batch, Produksi dan Tahun (tercantum dalam lampiran )
Puskesmas Doloduo.
Doloduo, 2 November 2016

Penanggung Jawab Poli Penanggungjawab Gudang Obat Penanggungjawab Apotik
dr.Jaqueline Olivia Lapian Ni Made Wijani Ni Nyoman Sujoni

NIP/NRPTT.18.1.0057550 NIP.197808022014102001 NIP. 196710101990012003
Mengetahui
Deddy Papene
NIP. 196412291986031015
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolmong di Lolak ( Sebagai Laporan )
2. Arsip
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
23
24
Doloduo,

dr.Jaqueline Olivia Lapian Ni Made Wijani Ni Nyoman Sujoni

NIP/NRPTT.18.1.0057550 NIP.197808022014102001 NIP. 196710101990012003
Mengetahui
Deddy Papene
NIP. 196412291986031015
DINAS KESEHATAN

NO : 442/UPTD-Do/
Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga bulan November Tahun Dua ribu sebelas bertempat di
UPTD Puskesmas Doloduo, telah dilakukan pemusnahan obat yang telah Expire date (kadaluwarsa)
antara tanggal satu bulan September tahun dua ribu Sebelas sampai dengan tanggal satu Oktober
tahun dua ribu sebelas, dari jenis obat Umum/Jamkesmas berjumlah Dua jenis obat, dengan
nomor batch, Produksi dan Tahun (tercantum dalam lampiran )
Puskesmas Doloduo.
Doloduo, 23 November 2011

I Gede Mangku Ni Made Wijani Ni Wayan Mudani

NIP. 196711171988121001 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Muhafid, SKM
NIP. 197404121998031001
Tembusan :
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolmong di Lolak ( Sebagai Laporan )
4. Arsip
1 Ciproloxasin 450 Tablet EXP. Oktober 2011

2 Cotrimoksasol 6700 Tablet EXP. September 2011
Doloduo,

I Gede Mangku NI Made Wijani Ni Wayan Mudani

NIP. 196711171988121001 NIP. 196706231988122001
Mengetahui
Muhafid, SKM
NIP. 197404121998031001

Berita Acara Penusnahan Obat.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Penusnahan Obat.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN

Saksi I Saksi II Saksi III

Dr. I Kt. Dirga Yusa Ni Wayan Sugini Ni Made Wijani

Dr. I Kt. Dirga Yusa

NO NAMA OBAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Amoxixilin Syrup 5 botol Ex. Mei 2008

Saksi I Saksi II Saksi III

Dr. I Kt. Dirga Yusa Ni Wayan Sugini Ni Wayan Mudani

Dr. I Kt. Dirga Yusa

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN

Saksi I Saksi II Saksi III

Dr. Bobby Pambudi Ni Made wijani Ni Wayan Mudani

NO NAMA OBAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Albendasol 180 Tablet Ed. Desember 2010

Saksi I Saksi II Saksi III

Dr. Nurasi L . E Marpaung Ni Wayan Sugini Ni Wayan Mudani

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN

Doloduo, 2 November 2016

Saksi I Saksi II Saksi III

dr.Jaqueline Olivia Lapian Ni Made Wijani Ni Nyoman Sujoni

NO NAMA OBAT BANYAKNYA KETERANGAN

Saksi I Saksi II Saksi III

dr.Jaqueline Olivia Lapian Ni Made Wijani Ni Nyoman Sujoni

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT/VAKSIN

Doloduo, 23 November 2011

Saksi I Saksi II Saksi III

I Gede Mangku Ni Made Wijani Ni Wayan Mudani

NO NAMA OBAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Ciproloxasin 450 Tablet EXP. Oktober 2011

Saksi I Saksi II Saksi III

I Gede Mangku NI Made Wijani Ni Wayan Mudani

Anda mungkin juga menyukai